Antibakteriální léčba pyelonefritidy

IG Bereznyakov, Charkov Lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

Pyelonefritida patří k onemocněním, při němž se účastní lékaři různých specialit, především praktici a urologové. Pokud je akutní nekomplikovaná pyelonefritida spousta kliniky vnitřních onemocnění, není účinná konzervativní léčba akutní komplikované a chronické pyelonefritidy zpravidla nemožná. V takových případech se antibiotická terapie často stává důležitým, ale přesto doplňkem k chirurgické příručce.

Definice pojmů

"Akutní pyelonefritidou" se rozumí bakteriální léze renálního parenchymu. Tento termín by neměl být používán k označení tubulo-intersticiální nefropatie, pokud nebyla zaznamenána infekce.

Chronická pyelonefritida (chronická infekční intersticiální nefritida) je chronická fokální, často bilaterální, infekce ledvin, která způsobuje atrofii a deformaci pohárů s výraznou jizvou parenchymu.

Nekomplikovaná pyelonefritida je uváděna v případě, že pacient nemá žádné anatomické a funkční změny v močovém traktu a závažných souběžných onemocněních. "Komplikovaná pyelonefritida" je diagnostikována u pacientů:

• s anatomickými poruchami močového traktu (urolitiáza, polycystická choroba ledvin, abnormální vývoj a umístění ledvin, striktury močovodu, močová trubice, vesikoureterální reflux atd.);
• s funkčními poruchami močového traktu (neurogenní dysfunkce močového měchýře);
• v případě závažných souběžných onemocnění (diabetes mellitus, AIDS, neutropenie, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin);
• při použití invazivních metod vyšetření a léčby (katetrizace močového měchýře, dilatace močové trubice, cystoskopie, katetrizace ledvin, transuretrální uretrometrie);
• s mechanickým poškozením (zranění)

Výskyt onemocnění u mužů a starších a senilních věků (mužů i žen) také umožňuje považovat to za komplikovanou [1, 2].

Etiologie a patogeneze

Četnost vylučování různých patogenů infekcí močových cest, včetně pyelonefritidy, závisí především na tom, odkud pochází onemocnění? v nemocnici nebo v prostředí komunity (tabulka 1) [3]. Povaha patologického procesu (akutní nebo chronické onemocnění) a profil oddělení (tabulka 2) také obsahují [4-6].

Frekvence výtoku různých patogenů infekcí močových cest

Příčinné činitele infekcí močových cest, včetně pyelonefritidy

Poznámka:
* - převážně v první části s třístrovým vzorkem; ** - v první a střední části se zkouškou se třemi šálky; CFU - jednotky tvořící kolonie.

Antibakteriální terapie

Výběr antibiotik pro léčbu pyelonefritidy se stanoví s ohledem na spektrum jejich antibakteriální aktivity a úroveň citlivosti klíčových patogenů na ně. Srovnávací charakteristiky aktivity hlavních antibiotik, které se používají při léčbě infekcí močových cest, jsou uvedeny v tabulce. 4 [8]. Při ambulantním zákroku by neměla být nutná žádná zvracení a zvracení u pacienta. Z tabulky. 4 perorální formy antibiotik mají aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), včetně chráněných inhibitorů (amoxicilin / klavulanát), cefalosporiny druhé generace (cefuroxim axetil, cefaclor), co-trimoxazol (kombinace složená z trimetromu a těla klávesnice, těla klávesnice a těla klávesnice, klávesnice, těla vzorce a těla těla. ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norfloxacin, levofloxacin).

Antibiotická aktivita proti hlavním patogenům pyelonefritidy

Poznámky:
ACC ?? amoxicilin / kyselina klavulanová; AMSU? ampicilin / sulbaktam; CA ?? cefalosporiny (II. generace: cefuroxim, cefaclor, III generace cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim, IV generace cefepim); +: obvykle klinicky účinné; +/-: klinická účinnost je nedostatečná; 0: klinicky neúčinný; N / A ?? žádné informace; S ?? synergismus s ampicilinem; * ?? imipenem, ale ne meropenem; ** ?? ko-trimoxazolová aktivita nemá klinický význam; *** ?? pouze ceftazidim, cefoperazon a cefepim jsou aktivní; **** ?? aktivní ciprofloxacin a levofloxacin.

K dnešnímu dni nejsou v naší zemi k dispozici spolehlivé údaje o citlivosti hlavních agens pyelonefritidy na antibiotika. Ve spravedlnosti je třeba poznamenat, že podobné údaje nejsou k dispozici v mnoha dalších evropských zemích nebo jsou zastoupeny malým počtem zpráv. Některé informace o stavu antibiotické rezistence E. coli? hlavním původcem infekcí močových cest? najdete v tabulce. 5 [9, 10]. Jak vyplývá z prezentovaných výsledků, v různých zemích Evropy existuje vysoká míra rezistence E. coli na aminopeniciliny, což nám umožňuje dospět k závěru, že ampicilin a amoxicilin jsou nevhodné pro empirickou léčbu pyelonefritidy. Zvláštní pozornost by měla být věnována empirickému označení co-trimoxazolu. Dosavadní zkušenosti naznačují, že empirické předepisování jakéhokoliv antibakteriálního přípravku pro léčbu infekcí získaných v komunitě v oblastech, kde je úroveň rezistence hlavních patogenů na něj rovna nebo vyšší než 15%, je spojena s vysokým rizikem klinického selhání.

Odolnost uropatogenních kmenů E. coli na antibiotika v Evropě,%

Poznámka:
HP - není registrován; * - 1998; ** - 2000; # - první číslice - hospitalizovaní pacienti; druhé číslo je ambulantní; cipro-ciprofloxacin; nornorfloxacin.

V řadě evropských zemí je zaznamenána vysoká úroveň rezistence na amoxicilin / klavulanát (Francie) a fluorochinolony (Španělsko) u E. coli. Zdá se, že regionální zvláštnosti použití různých tříd antibiotik a jednotlivých drog hrály svou roli. Například ve Španělsku se dodnes používá kyselina pimemidová při léčbě infekcí močových cest. Předpokládá se, že použití tohoto "starého" chinolonu usnadňuje vznik rezistence bakterií vůči moderním fluorovaným chinolonům [9].

V moderních podmínkách léčby akutní pyelonefritidy by neměly být používány aminopeniciliny, cefalosporiny první generace a nitroxolin, protože rezistence E. coli (hlavní příčinou onemocnění) na tyto léky přesahuje 20%. Nepoužívá se ani jiné antibakteriální látky: tetracykliny, chloramfenikol, nitrofurantoin, nefluorované chinolony (například kyselina nalidixová). Koncentrace těchto léků v krvi nebo ledvinovém tkáni jsou obvykle nižší než minimální inhibiční koncentrace (MIC) hlavních původců tohoto onemocnění.

Empirická léčba pyelonefritidy závisí na tom, kde bude pacient léčen: na ambulantním základě nebo v nemocnici. Ambulantní léčba je možná u pacientů s mírnou akutní nebo exacerbací chronické pyelonefritidy za nepřítomnosti nauzey a zvracení, známky dehydratace a za předpokladu, že pacient dodržuje předepsaný léčebný režim. Antimikrobiální léčivo by mělo být podáváno perorálně po dobu 14 dnů. Pokud patogen zůstává na konci léčby, je vhodné prodloužit průběh léčby po dobu 2 týdnů. Otázka proveditelnosti antibiotické léčby exacerbací chronické pyelonefritidy je stále diskutabilní. Zdá se, že zvýšení stupně bakteriurie, uvolňování diagnosticky významných množství patogenních mikrobů z moči na pozadí relevantních klinických projevů (horečka, zimnice, bolest v oblasti bederní oblasti) může sloužit jako dostatečný základ pro předepisování antimikrobiálních látek. Antibiotika jsou v takových případech předepsána po dobu 2-3 týdnů.

Pokud je pacient léčen ambulantně, měly by být preferovány perorální fluorochinolony [11]. Amoxicilin / klavulanát, perorální cephalosporiny II generace, co-trimoxazol mohou být použity jako možné alternativy [7, 10].

Americká společnost infekčních nemocí v roce 1999 analyzovala výsledky randomizovaných studií pro léčbu nekomplikované akutní pyelonefritidy a dospěla k závěru, že účinnost dvoutýdenních kurzů antibiotické terapie pro většinu žen je srovnatelná s výsledky 6-týdenních kursů [12]. Současně může být v některých případech nezbytné dlouhodobé užívání antibakteriálních látek. Například při identifikaci ložisek zánětu a abscesů s počítačovou (nebo magnetickou rezonanční) tomografií je léčba prodloužena na 4-6-8 týdnů. Současně může být jako kritérium pro prodloužení terapie použita koncentrace C-reaktivního proteinu [13].

V roce 2000 byly publikovány výsledky srovnávací studie účinnosti ambulantní 7-denní léčby akutní nekomplikované pyelonefritidy s ciprofloxacinem (500 mg orálně 2krát denně) a 14 dnů. co-trimoxazol (960 mg perorálně dvakrát denně) [14]. Vzhledem k tomu, že přibližně třetina pacientů byla považována za těžkou pacientku (vysokou horečkou, zvracením atd.), Protokol o studiu umožnil ošetřujícím lékařům podat první dávku antibiotika parenterálně. U skupiny pacientů léčených ciprofloxacinem bylo toto antibiotikum podáno v dávce 400 mg intravenózně (IV), ve skupině léčené kotrimoxazolem, 1 g ceftriaxonu i.v. po dobu nejméně 60 min. Poprvé bylo možné prokázat, že krátký průběh léčby fluorochinolonem je v klinické a mikrobiologické účinnosti lepší než standardní průběh léčby ko-trimoxazolem. Navíc se ukázalo, že léčba ciprofloxacinem je nákladově efektivní. Při potvrzení publikovaných výsledků v následných klinických studiích lze očekávat, že normy pro léčbu akutní pyelonefritidy budou revidovány.

V případech hospitalizace pacienta v nemocnici se provádí kroková terapie. Je antibiotikum podáno nejprve parenterálně? během 3-5 dnů (až do normalizace tělesné teploty). Léčba pak pokračuje perorálním antibiotikem. Výběrem léků jsou fluorochinolony (s výhodou takové, které mají dávkové formy pro parenterální a perorální podávání), inhibitory chráněných aminopenicilinů, III-IV cefalosporinů. Všechny z nich mohou být užívány samostatně nebo v kombinaci s aminoglykosidy [7, 10, 11]. Kombinace ampicilinu a aminoglykosidu (amikacin, netilmicin nebo gentamicin) může být jednou z levných a poměrně účinných alternativ.

U nozokomiální pyelonefritidy as hospitalizací pacienta v jednotce intenzivní péče a intenzivní péče se významně zvyšuje riziko infekce pyokyanickými bacily. Proto výběr prostředky v léčbě těchto pacientů jsou karbapenemy (imipenem, meropenem) antipsevdomonadnye III generace cefalosporinů (ceftazidim, ceftazidim), fluorochinolony (ciprofloxacin, levofloxacin), aminoglykosidy (amikacinu). S prokázanou pseudomonální etiologií onemocnění se zdá, že kombinovaná léčba je více opodstatněná než předpis jednoho antibiotika. Vzhledem k vysoké frekvenci bakterémie a obtížnému předpovědi povahy citlivosti antibiotik patogenů nosokomiálních infekcí by moč a krevní kultury měly být provedeny před a během léčby.

Dávkování antibiotik pro léčbu pyelonefritidy je uvedeno v tabulce 6.

Dávky antibakteriálních přípravků pro léčbu pyelonefritidy u dospělých

Nejúčinnější léky pro léčbu pyelonefritidy u žen

Ve skutečném pohlaví se pyelonefritidy vyskytují 4-6krát častěji než u mužů. Onemocnění je nešpecifický infekční zánět, který vyžaduje okamžitý zásah. V tomto článku se podíváme na hlavní léky pro léčbu pyelonefritidy u žen.

Jak se manifestuje patologie?

Hlavní příznaky pyelonefritidy závisí na jejich formě.

Tabulka 1. Známky akutní formy onemocnění:

Chronická patologie

Chronický zánětlivý proces má hladší průběh. Příznaky mohou být chybějící. Některé ženy mají nespecifické rozmazané stížnosti.

Na pozadí hypothermie v bederní zóně se objeví bolestivý syndrom bolesti. Člověk se rychle unaví, cítí se špatně.

Schéma léčby drogami

Přípravky k léčbě pyelonefritidy u žen jsou vybrány na základě symptomů a formy onemocnění. Zohledněny jsou faktory, jako je příčina onemocnění, stupeň poškození ledvin a přítomnost purulentního procesu.

Pokyny pro léčbu drog jsou následující:

1. Odstranění provokujícího faktoru.
2. Odstranění infekční složky.
3. Detoxikace těla.
4. Posílení imunitního systému.
5. Úleva od relapsů.

Akutní léčba

V akutní formě doporučuje lékař užívání léků v následujících skupinách:

• antibiotika;
• chemické antibakteriální látky;
• nitrofurany;
• antihistaminika;
• cefalosporiny;
• aminoglykosidy;
• tetracykliny.

Používání antibiotik

Základem léčby drogami jsou antibakteriální léky. Používají se v průběhu 7-14 dnů. Léky se užívají perorálně, injektují se do svalu nebo žíly.

Tabulka 2. Doporučené antibiotika.

Dávejte pozor! Antibiotika jsou předepsána teprve po obdržení výsledků bakosprávní citlivosti. K tomu dochází po 14 dnech po skončení studie.

Používání chemických antibakteriálních látek

Hlavní látky této skupiny jsou uvedeny v tabulce.

Tabulka 3. Doporučené chemické antibakteriální látky:

Použití nitrofuranu

Přípravy této skupiny přispívají k ničení patogenních mikroorganismů. Zpomalují také proces jejich reprodukce.

Často je žena předepsána 5-NOK. Jedná se o antimikrobiální léčivý přípravek se širokým spektrem účinků. Jeho cena je 235 rublů.

Dávejte pozor! Léky v této skupině se užívají jen zřídka. Dnes jsou téměř úplně nahrazeny farmakologickým trhem méně toxickými fluorochinolonovými přípravky.

Jedním z nejúčinnějších léků v této skupině je Furadonin.

Použití antihistaminových léků

Tyto léky jsou předepsány v případě, že pyelonefritida je doprovázena alergickými reakcemi.

Tabulka 4. Doporučené antihistaminika:

Aplikace cefalosporinů

Přípravky k léčbě pyelonefritidy u žen, zařazené do skupiny cefalosporinů, mají být zavedeny do svalu nebo žíly.

Tabulka 5. Nejúčinnější léky pro pyelonefritidu u žen ze skupiny cefalosporinů:

Nejefektivnějším léčivem v této skupině je Digran.

Použití aminoglykosidů

Léky této skupiny se používají pro komplikovaný průběh pyelonefritidy. Pomáhají v případě, že původcem choroby je Pseudomonas aeruginosa.

Léky jsou špatně absorbovány v gastrointestinálním traktu, proto jsou často předepisovány parenterálně. Nejsilnějším a nejbezpečnějším léčivem v této skupině je Amikacin.

Použití tetracyklinů

Tyto léky jsou předepsány pouze na pozadí individuální intolerance vůči antibiotikům jiných skupin.

Tabulka 6. Nejúčinnější tetracykliny.

Chronická léčba

Antibakteriální léčba trvá déle než u akutní formy. Žena se zavazuje vzít předepsané prostředky do 14 dnů. Pak jej lékař nahradí jiným lékem.

Dávejte pozor! Často, v chronické formě, nejsou antibiotika předepsány. To je způsobeno neschopností dosáhnout požadované koncentrace léčiva v tkáních moči a ledvin.

Nejlepší metodou farmakoterapie je střídání léků a sledování průběhu pyelonefritidy. Léčebné režimy se upravují podle potřeby.

Při prodloužené léčbě může lékař předepsat přestávku při užívání léků. Doba trvání přestávky se pohybuje od 14 do 30 dnů.

V chronické podobě se doporučuje žena:

• diuretika;
• multivitaminy;
• protizánětlivé léky.

Diuretické použití

Jak zacházet s pyelonefritidou u žen? Dávky ze skupiny diuretik jsou uvedeny v tabulce.

Antibakteriální léčba akutní pyelonefritidy

O článku

Pro citace: Sinyakova LA Antibakteriální terapie akutní pyelonefritidy // BC. 2003. №18. Pp. 1002

Pyelonefritida ve své frekvenci převyšuje všechny kombinované onemocnění ledvin [1]. Podle národních statistik (více než 100 autorů) ročně vzniká pyelonefritida v průměru 1% lidí na Zemi [2].

Pyelonefritida ve své frekvenci převyšuje všechny kombinované onemocnění ledvin [1]. Podle národních statistik (více než 100 autorů) ročně vzniká pyelonefritida v průměru 1% lidí na Zemi [2].

Akutní pyelonefritida představuje 14% onemocnění ledvin a její purulentní formy se objevují u 1/3 pacientů [3]. V současné době jsou infekce močových cest (UTI) rozděleny do nekomplikovaných a komplikovaných [4]. Komplikované infekce močových cest zahrnují onemocnění kombinované s přítomností funkčních anatomických anomálií horního nebo dolního močového traktu nebo se vyskytující na pozadí onemocnění, které snižují odolnost těla (Falagas M.E., 1995). UTI ve většině zemí světa je jedním z nejnaléhavějších zdravotních problémů. Například v USA je UTI důvodem, jak vyhledat lékaře 7 milionů pacientů ročně, z nichž 1 milion vyžaduje hospitalizaci. Skupina komplikované UTI prezentovány velmi různorodé onemocnění: pyelonefritida od závažnější příznaky obstrukce a nebezpečí urosepsí, do katétru spojené s infekcí močových cest, které mohou spontánně zmizí po vyhledávacím katétru [5]. Někteří autoři pro praktické účely dodržují přidělení dvou forem pyelonefritidy: nekomplikované a komplikované [6,7]. Toto podmíněné oddělení v žádném případě nevysvětluje rozsah zánětlivého procesu v ledvinách, jeho morfologickou formu (serózní, purulentní). Potřeba izolovat komplikovanou a nekomplikovanou pyelonefritidu je způsobena rozdíly v jejich etiologii, patogenezi a v důsledku toho různými přístupy k léčbě. Nejvíce plně odráží různé fáze a formy zánětlivého procesu v klasifikaci ledvin navržené v roce 1974 N.A. Lopatkin (obr. 1).

Obr. 1. Klasifikace pyelonefritidy (N.A. Lopatkin, 1974)

Navzdory optimistickým předpovědím se výskyt pyelonefritidy v éře antibiotik a sulfonamidů významně nezměnil.

Akutní pyelonefritida je primárně pouze u 17,6% pacientů, u 82,4% je sekundární. Proto je algoritmus diagnóza musí odpovědět na následující otázky: funkce ledvin a stav urodynamické krok (serózní nebo hnisavé), forma pyelonefritida (apostematozny, smaragd, renální absces, nebo jejich kombinace). Algoritmus nouzových studií zahrnuje analýzu stížností a anamnézy pacienta, klinické a laboratorní vyšetření, komplexní ultrazvuk s použitím Dopplerovy sonografie, RTG vyšetření [8].

Největší počet diagnostických chyb povolených ve fázi ambulanci, protože někdy zanedbávání lékařů získat anamnézu, stížnosti a podceňuje vážnost stavu pacienta, nedostatek porozumění patogenezi akutní pyelonefritidy. V důsledku toho jsou pacienti hospitalizováni v nedůležitých odděleních v důsledku nesprávné diagnózy nebo ambulantní léčby jsou předepsány pro obstrukční akutní pyelonefritidu, což je nepřijatelné.

Zlepšení kvality diagnostiky akutní pyelonefritidy a snížení počtu diagnostických chyb je možné pouze při použití integrovaného přístupu založeného na stížnostech pacienta, anamnéze onemocnění a klinických a laboratorních údajích. Při stanovení diagnózy je akutní pyelonefritida založena na stížnostech pacienta ohledně horečky, bolesti v bederní oblasti, přítomnosti leukocytů, bakteriurie; je nutné odstranit narušení urodynamiky pomocí ultrazvuku (Dopplerovský ultrazvuk) s dopplerem, vylučovací urografie (EI). Poté určte stupeň pyelonefritidy, tj. k provedení diferenciální diagnózy mezi serózními a purulentními stadii onemocnění (tabulka 1).

Při zjištění hnisavé pyelonefritidy se určuje forma onemocnění - atematická, karbunka ledviny, absces nebo jejich kombinace (tabulka 2).

Pyelonefritida je bakteriální onemocnění, ale neexistuje žádný specifický patogen. Pyelonefritida způsobuje různé mikroorganismy - bakterie, viry, houby. Nejčastěji je etiologickým činidlem pyelonefritidy bakterie - gram-negativní a grampozitivní podmíněné patogeny, z nichž mnohé patří do normální lidské mikroflóry. Nejdůležitější původci akutní pyelonefritidy jsou: E. coli, Próteus spp, P. aeruginosa, Enterobacter spp, Staphylococcus spp, Enterococcus faecalis [10].... V současné době dochází k poklesu míry detekce E. coli, zejména u mužů, u pacientů s močovými katétremi. Frekvence vylučování P. aeruginosa a Proteus spp. Se zvyšuje. [11]. E. coli převládá u pacientů s nekomplikovaným UTI, tj. v nepřítomnosti obstruktivní uropatie. Změna původce akutní pyelonefritidy struktury je z velké části díky rozšířenému zavedení do klinické diagnózy a léčby praxe endoskopické, takže odtok končící v orgánech močového ústrojí, které se stávají vstupní branou infekce (tabulka. 3).

Pyelonefritida je bakteriální onemocnění, ale neexistuje žádný specifický patogen. Pyelonefritida způsobuje různé mikroorganismy - bakterie, viry, houby. Nejčastěji je etiologickým činidlem pyelonefritidy bakterie - gram-negativní a grampozitivní podmíněné patogeny, z nichž mnohé patří do normální lidské mikroflóry. Nejvýznamnějšími příčinami akutní pyelonefritidy jsou: [10]. V současné době dochází ke snížení frekvence detekce, zejména u mužů, u pacientů s močovými katétremi. Frekvence uvolňování se zvyšuje a [11]. převládá u pacientů s nekomplikovanými infekcemi močových cest, tj. v nepřítomnosti obstruktivní uropatie. Změna původce akutní pyelonefritidy struktury je z velké části díky rozšířenému zavedení do klinické diagnózy a léčby praxe endoskopické, takže odtok končící v orgánech močového ústrojí, které se stávají vstupní branou infekce (tabulka. 3).

Pokud je purulentní pyelonefritida jednou z nejzávažnějších a život ohrožujících komplikací UTI, hlavními příčinami jsou gramnegativní oportunní mikroorganismy (76,9%). U pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci na orgánech močového ústrojí nebo endoskopických diagnostických a terapeutických manipulacích a operacích se zvyšuje úloha nozokomiálních kmenů mikroorganismů, především se jedná o P. aeruginosa.

Léčba akutní pyelonefritidy by měla být komplexní, včetně následujících aspektů: odstranění příčiny poruchy urodynamiky, antibakteriální, detoxikační, imunokorektivní a symptomatická léčba. Jak diagnostika, tak možnost volby léčby by měla být provedena co nejdříve. Léčba akutní pyelonefritidy je zaměřena na uchování ledvin, prevenci urosepsy a výskytu relapsů onemocnění. Výjimkou jsou infekce související s katétrem, které ve většině případů zmizí po odstranění katétru [12].

V jakékoli formě akutní obstrukční pyelonefritidy by měl být výtok moči z postižené ledviny obnoven absolutně naléhavým způsobem a mělo by to předcházet všem dalším terapeutickým opatřením. Zotavení nebo zlepšení funkce ledvin u sekundární (obstruktivní) akutní pyelonefritidy nastává pouze tehdy, když je obturace eliminována nejpozději 24 hodin po nástupu akutní pyelonefritidy. Pokud obturace trvá delší dobu, vede to k trvalému narušení všech indikátorů funkce ledvin, klinicky se pozoruje výsledek v chronické pyelonefritidě [1]. Obnova normální urodynamiky je základním kamenem léčení jakékoli močové infekce. V těch případech, kdy je příčinou obstrukce nelze vyloučit okamžitě, měla by se uchýlit k odvodnění horní části močových cest nefrostomického trubky, a v případě výtoku z močového měchýře obstrukce - drenážní drenážní měchýře tsistostomicheskim [5]. Obě operace jsou výhodnější, aby byly prováděny pod vedením ultrazvukem.

Výsledky léčby akutní pyelonefritidy závisí na správnosti volby metody léčby, včasnosti odtoku ledvin a přiměřenosti antibiotické terapie. Vzhledem k tomu, že při akutní pyelonefritidě na počátku léčby je antibakteriální léčba vždy empirická, je nutné zvolit správné antibiotikum nebo racionální kombinaci léčiv, dávku a způsob podání. Počáteční empirická léčba akutní pyelonefritidy by měla být včasná, tj. co nejdříve, také podle N.V. Beloborodova et al. [13] by měly sledovat tyto cíle: být klinicky a nákladově efektivní. Při pyelonefritidě je intersticiální tkáň ledvin primárně a primárně postižena, proto je nezbytné vytvořit vysokou koncentraci antibiotik v ledvinné tkáni. Pro adekvátní terapii antibiotiky je důležité zvolit antibiotikum na jedné straně působící na "problémové" mikroorganismy, na druhé straně se akumuluje v ledvinách v požadované koncentraci. Proto je chyba je označení pro akutní pyelonefritidy léky, jako nitrofurantoin, non-fluorované chinolony nitroksolin, tetracykliny, chloramfenikol, jehož koncentrace v krvi a tkáních hodnot ledvin MIC obecně níže uvedených hlavních původců onemocnění [14]. To nemůže být doporučen pro empirické monoterapií aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), cefalosporiny I generace (cefalexin, cefazolin), aminoglykosidy (gentamicin), protože primární rezistence patogenu pyelonefritidy - Escherichia coli, - na tyto léky, než 20%.

Používají se různé schémata, programy a algoritmy pro antibakteriální terapii akutní pyelonefritidy (tabulky 4, 5).

Velmi relevantní pro pacienty s akutní pyelonefritidou, zejména s hnisavými destrukčními formami onemocnění, je problém rezistence vůči antibakteriálním lékům. Není možné vyléčit pacienta s obstrukční akutní pyelonefritidou, pokud není včas nahradit normální urodynamiku nebo vytvořit přiměřený tok moči z ledviny. V tomto případě není vždy možné odstranit všechny kameny, na kterých se vytváří biofilm, a přítomnost odvodnění vede k vzniku infekce související s katétrem. Objevuje se tedy začarovaný kruh: bez odtoku močových cest je ve většině případů nemožné provést adekvátní antibiotickou léčbu a samotná drenáž má vedle kladné role také negativní. Důsledky zvýšené odolnosti mikroorganismů jsou zvýšení délky hospitalizace a nákladů na léčbu.

Při dodržování racionální taktiky antibiotické terapie se můžete vyhnout mnoha nežádoucím důsledkům vyplývajícím z nesprávného přístupu k léčbě: šíření kmenů patogenů rezistentních na antibiotika, projevy toxicity léku.

Po dlouhou dobu jsme při vyšetřování a léčbě pacientů s akutní hnisavou pyelonefritidou zjistili vzájemnou souvislost patogenu, cestu infekce a formu akutní pyelonefritidy (tabulka 6).

Odhalený vzorec umožňuje vybrat racionální empirickou terapii s přihlédnutím k nejpravděpodobnějšímu patogenu.

Při léčbě pacientů s akutní hnisavou pyelonefritidou je zapotřebí užívat léky se širokým spektrem antibakteriálních účinků, jejichž rezistence na hlavní příčinu pyelonefritidy chybí nebo je spíše nízká. Karbapenemy, cefalosporiny III - IV generace, fluorochinolony jsou léky volby pro zahájení empirické léčby akutní hnisavé pyelonefritidy.

Při absenci rizikových faktorů, jako jsou invazivní urologické intervence, diabetes mellitus, je možné provést kombinovanou léčbu: cefalosporiny první nebo druhé generace a aminoglykosidy.

Ve všech stádiích a formách akutní pyelonefritidy je adekvátní pouze parenterální podávání antibiotik, mělo by být upřednostněno intravenózní podání. Vyhodnocení účinnosti léčby akutní pyelonefritidy by mělo být provedeno po 48-72 hodinách, po korekci po obdržení výsledků bakteriologického výzkumu.

Od doby, kdy počáteční hodnocení účinnosti léčby (48-72 hodin) výsledky mikrobiologického studií jsou obvykle chybí, antibiotická léčba korekce bez účinku nebo účinnosti léčby nedostačující empiricky provedeny stejně. Pokud léčba začala s použitím generace cefalosporinu I v kombinaci s aminoglykosidem, je první léčivo nahrazeno generací cefalosporinu II nebo III. Při absenci účinku použití cefalosporinů III. Generace v kombinaci s aminoglykosidy je indikováno podávání fluorochinolonů (ciprofloxacin) nebo karbapenemů (imipenem). Po obdržení údajů z mikrobiologické studie přechod na etiotropní léčbu.

Ve všech stádiích a formách akutní pyelonefritidy je adekvátní pouze parenterální podávání antibiotik, mělo by být upřednostněno intravenózní podání. Vyhodnocení účinnosti léčby akutní pyelonefritidy by mělo být provedeno po 48-72 hodinách, po korekci po obdržení výsledků bakteriologického výzkumu. Pokud se v akutní serózní pyelonefritidě antibakteriální léčba provádí po dobu 10-14 dnů, pak v případě hnisavé pyelonefritidy se prodlouží doba léčby antibiotiky. Kritériem pro rozhodování o tom, zda ukončit léčbu antibiotiky, je normalizace klinického obrazu, vyšetření krve a moči. U pacientů léčených akutní hnisavou pyelonefritidou pokračuje léčba antibiotiky až do uzavření nefrostomické fistuly. V budoucnosti se jedná o ambulantní jmenování antibakteriálních léčiv založených na výsledcích antibiogramu.

Akutní pyelonefritida je chirurgická infekce. Na počátku onemocnění je obtížné předvídat, jakým způsobem se onemocnění vyvine, během něhož se v procesu v různém stupni vždy podílí ledvinová pánve a parenchyma ledvin. Spoření urodynamiky lze spolehlivě vyloučit pouze provedením vhodných studií: ultrazvuk pomocí dopplerografie, vylučovací urografie. Proto by bylo nesprávné diskutovat o otázkách týkajících se léčby antibiotiky, a to odděleně od algoritmu pro diagnostiku akutní pyelonefritidy, metod urodynamické regenerace.

• Kdo by měl léčit pacienta s akutní pyelonefritidou: praktický lékař, nefrolog, urolog?
• Kde se má léčba provádět: na ambulantním základě, v oddělení nefrologie, urologie?
• Kde a jak správně a včas provést vyšetření pacienta s akutní pyelonefritida včas odstranit porušování urodynamiky a brání rozvoji purulent pyelonefritidu nebo bakteriemicheskogo šok?
• Jak si vybrat vhodnou empirickou antibiotickou terapii a provést její včasnou a adekvátní korekci bez možnosti provedení mikrobiologických studií v ambulantním prostředí?

Pouze tím, že kombinuje klinické usilí, mikrobiologové a chemotherapeutists (vytvořený v každém z hlavních všeobecné nemocnice příslušná jednotka), jasně a jednoznačně zodpovězení navržených otázkách a priority daného pacienta spíše než patogenů a antibiotik (schéma: Pacient - patogen - antibiotikum) Můžeme zlepšit výsledky léčby pacientů s akutní pyelonefritidou.

1. Voyno-Yasenetsky A.M. Akutní pyelonefritida / klinika, diagnóza, léčba: Dis. doc zlato vědy. - 1969.

2. Onemocnění ledvin / Edited by G. Majdrakov a N. Popova - Sofia: Lékařství a tělesná výchova, 1980. - str. 311-388.

3. Pytel Yu.A., Zolotarev II. Urgentní urologie. - M. Medicine, 1985

4. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Nekomplikované a komplikované infekce močových cest. Principy antibiotické terapie // rakovina prsu. - 1997. - v.5. - N 24. - P.1579-1588.

5. Laurent OB, Pushkar D.Yu., Rasner PI. // Klinická antimikrobiální chemoterapie.- 1999. - v.1. - N 3. - str.91-94.

6. Derevianko I.I. Moderní antibiotická chemoterapie pro pyelonefritidu: Diss.. Dr. zlato vědy. - M., 1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. Nové cesty k infekcím močového ústrojí // Am. J. Med. - 1987.- svazek 82 (dodatek 4A). - s. 270-277

8. Sinyakova L.A. Hnisavá pyelonefritida (moderní diagnóza a léčba): Diss.. Dr. zlato vědy. - M., 2002.

9. Stepanov V.N., Sinyakova L.A., Deniskova M.V., Gabdurakhmanov I.I. Úloha ultrazvukového skenování při diagnostice a léčbě purulentní pyelonefritidy // Sborník III. Vědecké sekce RMAPO. M., 1999. - s. 373.

10. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I., Nefedova L.A. Etiologická struktura a léčba infekčních a zánětlivých komplikací v urologické praxi // Ruská urologická společnost. Deska Plenum: Materiály. - Kirov, 2000. - s. 5-29.

11. Naber K.G. Optimální léčba nekomplikovaných a komplikovaných infekcí močových cest. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - sv. 7. - str. 41-46.

12. Perepanova TS Komplexní léčba a prevence infekce močových cest: Dis.. doc zlato vědy. M., 1996.

13. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Antibiotické algoritmy: Průvodce pro lékaře. - M., 1999.

14. Yakovlev S.V. Antibakteriální léčba pyelonefritidy // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - N 4. - S. 156-159.

15. Naber K. et al. Doporučení pro antimikrobiální terapii v urologii // Chemother J.- Vol. 9. - str. 165-170.

16. Beloborodov V.B. Světové zkušenosti s imipenem / cilastatinem a meropenemem v klinické praxi // Infekce a antimikrobiální terapie. - 1999. - V. 1. - N 2. - str. 46-50.

17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. a kol. Účinnost pacientů s imipenem / cilastatinem s komplikovanou močovou péčí. Hinyokika. - 1992; Vol. 38. - str. 495-499.

Státní výzkumné centrum pro antibiotika, Moskva

Rodinný doktor

Léčba chronické pyelonefritidy (velmi podrobný a srozumitelný článek, mnoho dobrých doporučení)

Léčba chronické pyelonefritidy

Chronická pyelonefritida je chronický nešpecifický infekční-zánětlivý proces s převažujícím a počátečním poškozením intersticiální tkáně, systému ledvinové pánve a renálních tubulů s následným postižením glomerulů a ledvinových cév.

1. Režim

Režim pacienta je určen podle závažnosti stavu, fáze onemocnění (exacerbace nebo remisie), klinických rysů, přítomnosti nebo nepřítomnosti intoxikace, komplikací chronické pyelonefritidy, stupně CRF.

Indikace pro hospitalizaci pacienta jsou:

• závažné exacerbace nemoci;
• rozvoj obtížné správné arteriální hypertenze;
• progrese CRF;
• porušení urodynamiky, vyžadující obnovu průchodu moči;
• objasnění funkčního stavu ledvin;
• o vývoj odborného řešení.

V žádné fázi nemoci by pacienti neměli být ochlazováni, jsou vyloučeny i významné fyzické zátěže.
Při latentním průběhu chronické pyelonefritidy s normální hladinou krevního tlaku nebo mírné hypertenze, stejně jako při zachování renálních funkcí, se nevyžadují omezení režimu.
Při exacerbaci onemocnění je režim omezen a pacienti s vysokým stupněm aktivity a horečkou dostávají odpočinek na lůžku. Povoleno k návštěvě jídelny a toalety. U pacientů s vysokou arteriální hypertenzí, renální insuficiencí je vhodné omezit motorickou aktivitu.
Při eliminaci exacerbace, zmizení příznaků intoxikace, normalizace krevního tlaku, snížení nebo vymizení příznaků chronické choroby ledvin se pacientův režim rozšiřuje.
Celá doba léčby exacerbace chronické pyelonefritidy až do úplného rozšíření režimu trvá přibližně 4-6 týdnů (S. I. Ryabov, 1982).

2. Lékařská výživa

Dieta pacientů s chronickou pyelonefritidou bez arteriální hypertenze, edému a chronického selhání ledvin se trochu liší od obvyklé stravy, tj. doporučené potraviny s vysokým obsahem bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů. Potravinová výživa mléka a zeleniny splňuje tyto požadavky, maso a vařené ryby jsou také povoleny. V denní dávce je nutné zahrnout pokrmy ze zeleniny (brambory, mrkev, zelí, řepa) a plody bohaté na draslík a vitamíny C, P, skupina B (jablka, švestky, meruňky, rozinky, fíky apod.), Mléko, mléčné výrobky tvaroh, sýr, kefír, zakysaná smetana, jogurt, krém), vejce (vařené měkké vařené, míchané vejce). Denní energetická hodnota stravy činí 2000-2500 kcal. Během celého období onemocnění je příjem kořeněných potravin a koření omezen.

Při absenci kontraindikací pacienta se doporučuje konzumovat až 2-3 litry tekutiny denně ve formě minerálních vod, obohacených nápojů, džusů, ovocných nápojů, kompotů, želé. Brusinka nebo ovocný nápoj je zvláště užitečná, protože má antiseptický účinek na ledviny a močové cesty.

Nucená diuréza přispívá k úlevě od zánětlivého procesu. Omezování tekutin je nezbytné pouze tehdy, je-li exacerbace onemocnění doprovázena porušením odtoku moči nebo arteriální hypertenzí.

V období exacerbace chronické pyelonefritidy je užívání stolní soli omezeno na 5-8 g za den av případě porušení odtoku moči a arteriální hypertenze - až 4 g denně. Mimo exacerbace, při normálním krevním tlaku, je povoleno prakticky optimální množství obyčejné soli - 12-15 g denně.

Ve všech formách a v jakékoliv fázi chronické pyelonefritidy se doporučuje, aby do diety byly zařazeny vodní melouny, melouny a dýně, které jsou diuretikum a pomáhají očistit močový trakt z baktérií, hlenu, malých kamenů.

Při vývoji CRF je množství bílkovin ve stravě sníženo, s hyperazotemií je předepsána nízkoproteinová strava s produkty obsahujícími draslík s hyperkalemií (podrobnosti viz "Léčba chronického selhání ledvin").

U chronické pyelonefritidy se doporučuje 2-3 dny předepisovat převážně okyselující potraviny (chléb, moučné výrobky, maso, vejce) a poté 2-3 dny alkalizující stravu (zelenina, ovoce, mléko). To mění pH moči, intersticiální ledviny a vytváří nepříznivé podmínky pro mikroorganismy.

3. Etiologická léčba

Etiologická léčba zahrnuje eliminaci příčin, které způsobily narušení průchodu moče nebo renální krevní oběh, zejména žilní, stejně jako protiinfekční terapie.

Obnova výtoku moči se dosahuje pomocí chirurgických zákroků (odstranění adenomu prostaty, kameny z ledviny a močového ústrojí, nefropexie u nefroptózy, plastické části močové trubice nebo pánevní-ureterického segmentu apod.). Obnova průchodu moči je nezbytná pro tzv. Sekundární pyelonefritidu. Bez přechodu moči, obnovené v dostatečné míře, použití protiinfekční terapie nepřináší perzistentní a prodlouženou remisi choroby.

Antiinfekční terapie pro chronickou pyelonefritidu je nejdůležitější událostí jak pro sekundární, tak pro primární variantu onemocnění (nesouvisí s narušeným odtokem moči cestou močových cest). Výběr léků se provádí s ohledem na typ patogenu a jeho citlivost na antibiotika, účinnost předchozích léčebných postupů, nefrotoxicitu léků, stav funkce ledvin, závažnost CRF, účinek reakce moči na aktivitu léků.

Chronická pyelonefritida je způsobena nejrůznější flórou. Nejčastějším původcem je E. coli, navíc může být onemocnění způsobeno enterokoky, vulgární Proteus, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, méně často - houbami, viry.

Chronická pyelonefritida je často způsobena mikrobiálními asociací. V některých případech je onemocnění způsobeno L-formami bakterií, tj. transformované mikroorganismy s ztrátou buněčné stěny. L-forma je adaptivní forma mikroorganismů v reakci na chemoterapeutické látky. Shellless L-formy jsou nepřístupné nejčastěji používaným antibakteriálním činidlům, ale zachovávají si všechny toxické-alergické vlastnosti a jsou schopné podporovat zánětlivý proces (žádné bakterie nejsou detekovány konvenčními metodami).

Pro léčení chronické pyelonefritidy byly použity různé protiinfekční léky - uroantiseptika.

Hlavní příčiny pyelonefritidy jsou citlivé na následující uroantiseptika.
E. coli: Levomycetin, ampicilin, cefalosporiny, karbenicilin, gentamicin, tetracykliny, kyselina nalidixová, nitrofuranové sloučeniny, sulfonamidy, fosfacin, nolitsin, palin jsou vysoce účinné.
Enterobacter: Levomycetin, gentamicin, palin jsou vysoce účinné; tetracykliny, cefalosporiny, nitrofurany, kyselina nalidixová jsou středně účinné.
Proteus: ampicilin, gentamicin, carbenicillin, nolitsin, palin jsou vysoce účinné; Levomycetin, cefalosporiny, kyselina nalidixová, nitrofurany, sulfonamidy jsou středně účinné.
Pseudomonas aeruginosa: vysoce účinný gentamicin, karbenicilin.
Enterococcus: Ampicilin je vysoce účinný; Carbenicillin, gentamicin, tetracyklíny, nitrofurany jsou středně účinné.
Staphylococcus aureus (netvořící penicilinázu): vysoce účinné penicilin, ampicilin, cefalosporiny, gentamicin; Carbenicillin, nitrofurany, sulfonamidy jsou středně účinné.
Staphylococcus aureus (tvořící penicilinázu): oxacilin, meticilin, cefalosporiny, gentamicin jsou vysoce účinné; tetracykliny a nitrofurany jsou středně účinné.
Streptokoky: vysoce účinné penicilin, karbenicilin, cefalosporiny; ampicilin, tetracykliny, gentamicin, sulfonamidy, nitrofurany jsou středně účinné.
Infekce mykoplaziem: tetracykliny, erythromycin jsou vysoce účinné.

Aktivní léčba uro-antiseptikami musí začít od prvních dnů exacerbace a pokračovat, dokud nebudou odstraněny všechny příznaky zánětlivého procesu. Poté je nutné předepisovat léčbu proti relapsu.

Základní pravidla pro předepisování antibiotické terapie:
1. Shoda antibakteriálního činidla a citlivosti mikroflóry na moč.
2. Dávkování léku by mělo být provedeno s přihlédnutím ke stavu ledvinové funkce, ke stupni CRF.
3. Je třeba vzít v úvahu nefrotoxicitu antibiotik a jiných antiseptických látek a předepisovat nejméně nefrotoxický účinek.
4. Při neúčinnosti terapeutického účinku do 2 až 3 dnů od začátku léčby by měl být léčivo změněno.
5. Při vysokém stupni aktivity zánětlivého procesu, těžké intoxikace, závažného průběhu onemocnění, neúčinnosti monoterapie je nutné kombinovat uro-antiseptické léky.
6. Je třeba usilovat o dosažení reakce moči, která je nejvhodnější pro působení antibakteriálních látek.

Následující antibakteriální látky se používají při léčbě chronické pyelonefritidy: antibiotika (tabulka 1), sulfa léčiva, nitrofuranové sloučeniny, fluorochinolony, nitroxolin, nevigramon, gramurin, palin.

3.1. Antibiotika

3.1.1. Penicilinové léky
Pokud je neznámé etiologie chronické pyelonefritidy (není identifikován patogen) příprav penicilinu lépe volit peniciliny aktivitu s rozprostřeným spektrem (ampicilin, amoxicilin). Tyto léky aktivně ovlivňují gramnegativní flóru, většinu gram-pozitivních mikroorganismů, ale nejsou citlivé na stafylokoky a produkují penicilinázu. V tomto případě musí být v kombinaci s oxacilin (ampioks) nebo použít vysokou ampicilinu kombinaci s inhibitory beta-laktamázy (penicilinázy) unazin (sulbaktamu + ampicilin) ​​nebo Augmentin (amoxicillin + klavulanát). Carbenicillin a azclocillin mají výraznou aktivitu proti škůdcům.

3.1.2. Drogová skupina cefalosporiny
Cefalosporiny jsou velmi aktivní, mají silný baktericidní účinek, mají široké antimikrobiální spektrum (aktivně ovlivňují grampozitivní a gramnegativní flóru), ale mají jen malý nebo žádný vliv na enterokoky. Pouze ceftazidim (fortum) a cefoperazon (cefobid) působí účinně na pseudomonas aeruginosa z cefalosporinů.

3.1.3. Karbapenemy
Karbapenemy mají široké spektrum účinku (gram-pozitivní a gram-negativní flóra, včetně Pseudomonas aeruginosa a stafylokoky, produkující penicilinázu - beta-laktamázu).
Při léčbě pyelonefritidy z léčiv této skupiny se používá imipineum, nutně v kombinaci s cilastatinem, protože cilastatin je inhibitorem dehydropeptidázy a inhibuje inaktivaci ledvin imipinem ledvinami.
Imipineum je antibiotickou rezervou a je indikován pro těžké infekce způsobené více rezistentními kmeny mikroorganismů i pro smíšené infekce.

3.1.5. Aminoglykosidové přípravky
Aminoglykosidy mají silný a rychlejší baktericidní účinek než beta-laktamová antibiotika, mají široké antimikrobiální spektrum (gram-pozitivní, gram-negativní flóra, modrý bacil). Je třeba vzít v úvahu možný nefrotoxický účinek aminoglykosidů.

3.1.6. Linkosaminové přípravky
Linkozaminy (linkomycin, klindamycin) mají bakteriostatický účinek, mají poměrně úzké spektrum aktivity (gram-pozitivní koky - streptokoky, stafylokoky, včetně výroby penicilinázu; asporogenní anaerobních bakterií). Linkosaminy nejsou účinné proti enterokokům a gramnegativní flóře. Odolnost mikroflóry, zejména stafylokoků, se rychle rozvíjí směrem k linkosaminům. Při těžké chronické pyelonefritidě by měly být lincosaminy kombinovány s aminoglykosidy (gentamicin) nebo s jinými antibiotiky působícími na gramnegativní bakterie.

3.1.7. Levomycetin
Levomycetin - bakteriostatické antibiotikum, které působí proti grampozitivním, gramnegativním, aerobním, anaerobním bakteriím, mykoplazmům, chlamydiím. Pseudomonas aeruginosa je odolný vůči chloramfenikolu.

3.1.8. Fosfomycin
Fosfomycin - baktericidní antibiotikum se širokým spektrem účinku (působí na grampozitivní a gramnegativní mikroorganismy, je také účinné proti patogenům rezistentním vůči jiným antibiotikům). Lék se vylučuje nezměněn v moči, proto je velmi účinný při pyelonefritidě a je dokonce považován za rezervní léčivo pro toto onemocnění.

3.1.9. Zvažování reakce moči
Při jmenování antibiotik pro pyelonefritidu by měla být zvážena reakce moči.
Při kyselé reakci moči se zvyšuje účinek následujících antibiotik:
- penicilin a jeho polosyntetické drogy;
- tetracykliny;
- novobiocina.
Když alkalická moč zvyšuje účinek následujících antibiotik:
- erythromycin;
- oleandomycin;
- lincomycin, dalacin;
- aminoglykosidy.
Léčiva, jejichž účinek nezávisí na reakčním médiu:
- chloramfenikol;
- ristomycin;
- vankomycin.

3.2. Sulfanilamidy

Sulfonamidy v léčbě pacientů s chronickou pyelonefritidou se užívají méně často než antibiotika. Mají bakteriostatické vlastnosti, působí na gram-pozitivní a gram-negativní koky, Gram-negativní, "přilepí" (E. coli), chlamydie. Avšak enterokoky, pyokyanické tyčinky, anaeroby nejsou citlivé na sulfonamidy. Účinek sulfonamidů se zvyšuje s alkalickým močem.

Urosulfan - zadáno 1 g 4-6 krát denně, moč vytváří vysokou koncentraci léčiva.

Kombinovaná formulace sulfonamidů s trimethoprim - vyznačující se tím synergismus baktericidním účinkem a širokým spektrem aktivity (gram-pozitivní - streptokoky, stafylokoky, včetně penitsillinazoprodutsiruyuschie, flóra Gram - bakterie, chlamydie, Mycoplasma). Léky nepůsobí na pseudomonas bacilus a anaeroby.
Bactrim (biseptol) - kombinace 5 dílů sulfamethoxazolu a 1 dílu trimethoprimu. Podává se perorálně v tabletách o velikosti 0,48 g při dávce 5-6 mg / kg denně (ve 2 dávkách); intravenózně v ampulích 5 ml (0,4 g 0,08 g sulfamethoxazolu a trimethoprim) v chloridu sodného izotonickým roztokem, 2 krát denně.
Groseptol (0,4 g sulfamerazolu a 0,08 g trimetoprimu v jedné tabletě) se podává orálně dvakrát denně při průměrné dávce 5-6 mg / kg za den.
Lidaprim je kombinovaný přípravek obsahující sulfametrol a trimethoprim.

Tyto sulfonamidy jsou snadno rozpustné v moči, téměř padá ve formě krystalů v močovém traktu, ale přesto je vhodné k pití drogu každý soda. Během léčby je také nutné kontrolovat počet leukocytů v krvi, protože je možný vývoj leukopenie.

3.3. Chinolony

Chinolony jsou založeny na 4-chinolonu a jsou rozděleny do dvou generací:
I generace:
- kyselina nalidixová (nevigramon);
- kyselina oxolinová (gramurin);
- kyselina piperidová (palin).
II generace (fluorochinolony):
- ciprofloxacin (cyprobay);
- Ofloxacin (Tarvid);
- pefloxacin (abactal);
- norfloxacin (nolitsin);
- lomefloxacin (maksakvin);
- enoxacin (penetrex).

3.3.1. I generace chinolonů
Kyselina nalidixová (Nevigramone, Negram) - léčivo je účinné u infekcí močových cest způsobených Gram-negativními bakteriemi, s výjimkou Pseudomonas aeruginosa. Je neúčinná proti grampozitivním bakteriím (stafylokokům, streptokokům) a anaerobům. Působí bakteriostaticky a baktericidně. Při užívání drogy uvnitř vytváří vysokou koncentraci moči.
Při alkalickém moči se zvyšuje antimikrobiální účinek kyseliny nalidixové.
K dispozici v kapslích a tabletách o obsahu 0,5 g. Podává se perorálně v 1 až 2 tabletách 4krát denně po dobu nejméně 7 dní. Při dlouhodobé léčbě použijte 0,5 g 4krát denně.
Možné nežádoucí účinky léku: nevolnost, zvracení, bolest hlavy, závratě, alergické reakce (dermatitida, horečka, eozinofilie), zvýšená citlivost kůže na slunečním světle (fotodermatóza).
Kontraindikace užívání přípravku Nevigrammon: abnormální funkce jater, selhání ledvin.
Č nalidixové kyseliny by měl být podáván současně s nitrofurany, neboť snižuje antibakteriální účinek.

Kyselina oxolinová (gramurin) - na antimikrobiální spektrum gramurinu se blíží kyselině nalidixové, je účinná proti gramnegativním bakteriím (E. coli, Proteus) a Staphylococcus aureus.
K dispozici v tabletách o hmotnosti 0,25 g. Přiřazené k 2 tabletám 3krát denně po jídle po dobu nejméně 7-10 dní (až do 2 až 4 týdnů).
Nežádoucí účinky jsou stejné jako u léčby přípravku Nevigrammon.

Piperidová kyselina (palin) - je účinná proti gram-negativní flóře, stejně jako pseudomonas, staphylococci.
K dispozici v kapslích o objemu 0,2 g a v tabletách o hmotnosti 0,4 g. Jsou určeny 0,4 g 2krát denně po dobu 10 dnů nebo více.
Snášenlivost léku je dobrá, někdy nauzea, alergické kožní reakce.

3.3.2. II generace chinolonů (fluorochinolonů)
Fluorchinolony jsou novou třídou syntetických širokospektrých antibakteriálních látek. Fluorochinolony mají široké spektrum účinku, které jsou účinné proti gram-negativním flóry (E. coli, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), gram-pozitivní bakterie (Staphylococcus, Streptococcus), Legionella, mykoplazmata. Nicméně enterokoky, chlamydy a většina anaerobů jsou vůči nim necitlivé. Fluorochinolony pronikají dobře do různých orgánů a tkání: plíce, ledviny, kosti, prostata, mají dlouhý poločas, takže mohou být užívány 1-2krát denně.
Nežádoucí účinky (alergické reakce, dyspeptické poruchy, dysbióza, agitovanost) jsou poměrně vzácné.

Ciprofloxacin (tsiprobay) je „zlatý standard“ mezi fluorochinolony, jako pevnost antimikrobiálního účinku je vyšší než mnoha antibiotikům.
K dispozici v tabletách o obsahu 0,25 a 0,5 g a v injekčních lahvičkách s infuzním roztokem obsahujícím 0,2 g cyprobia. Vnitřní dávka, bez ohledu na příjem potravy 0,25-0,5 g dvakrát denně, s velmi závažnou exacerbací pyelonefritidy, se nejprve podává intravenózně, 0,2 g dvakrát denně a pak pokračuje perorální podávání.

Ofloxacin (Tarvid) - dostupný v tabletách o obsahu 0,1 a 0,2 g a v ampulích pro intravenózní podání 0,2 g.
Nejčastěji se ofloxacin předepisuje 0,2 g dvakrát denně perorálně, u velmi závažných infekcí se lék nejprve podává intravenózně v dávce 0,2 g 2krát denně a poté se přenese do orálního podání.

Pefloxacin (abakální) - je dostupný v tabletách ampulí 0,4 g a 5 ml obsahujících 400 mg abakta. Účelově uvnitř 0,2 g 2-krát denně s jídlem, v kritickém stavu se podává intravenózně 400 mg ve 250 ml 5% roztoku glukózy (abaktal nemůže rozpustit ve fyziologickém roztoku), ráno a večer, a pak se k požití.

Norfloxacin (Nolitsin) se vyrábí v tabletách o velikosti 0,4 g, podávaných perorálně při dávkách 0,2 až 0,4 g dvakrát denně, u akutních infekcí močových cest po dobu 7-10 dní, u chronických a opakujících se infekcí - až 3 měsíce.

Lomefloxacin (maksakvin) - je dodáván v tabletách 0,4 g, podávaných perorálně 400 mg jednou denně po dobu 7-10 dnů, ve vážných případech můžete použít delší dobu (až 2-3 měsíce).

Enoxacin (Penetrex) - dostupný v tabletách 0,2 a 0,4 g, podávaný perorálně 0,2-0,4 g dvakrát denně, nelze kombinovat s NSAID (mohou se vyskytnout záchvaty).

Vzhledem k tomu, že fluorochinolony mají výrazný účinek na patogeny močových infekcí, jsou považovány za prostředek volby při léčbě chronické pyelonefritidy. U nekomplikovaných močových infekcí se považuje za dostačující třídenní průběh léčby fluorochinolony, u komplikovaných močových infekcí pokračuje léčba po dobu 7-10 dní, u chronických infekcí močových cest je také možné ji použít delší dobu (3-4 týdny).

Bylo zjištěno, že fluorochinolony lze kombinovat s baktericidními antibiotiky - antisexními peniciliny (karbenicilinem, azlocilinem), ceftazidimem a imipenemem. Tyto kombinace jsou předepsány pro výskyt bakteriálních kmenů rezistentních na monoterapii s fluorochinolony.
Je třeba zdůraznit nízkou aktivitu fluorochinolonů ve vztahu k pneumokokům a anaerobům.

3.4. Nitrofuranové sloučeniny

Nitrofuranové sloučeniny mají široké spektrum účinnosti (grampozitivní koky - streptokoky, stafylokoky, gramnegativní bacily - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Nerozlišující nitrofuranové sloučeniny, anaeroby, pseudomonas.
Během léčby mohou nitrofuranové sloučeniny mít nežádoucí vedlejší účinky: dyspeptické poruchy;
hepatotoxicita; neurotoxicita (poškození centrálního a periferního nervového systému), zejména při selhání ledvin a dlouhodobé léčbě (více než 1,5 měsíce).
Kontraindikace ke stanovení nitrofuranových sloučenin: závažné onemocnění jater, selhání ledvin, nemoci nervového systému.
Následující nitrofuranové sloučeniny se nejčastěji používají při léčbě chronické pyelonefritidy.

Furadonin - dostupný v tabletách o obsahu 0,1 g; dobře se vstřebává v gastrointestinálním traktu, vytváří nízké koncentrace v krvi a vysoký v moči. Vnitřní dávka je 0,1-0,15 g 3-4krát denně během jídla nebo po jídle. Doba trvání léčby je 5 až 8 dní, při absenci účinku během tohoto období není praktické pokračovat v léčbě. Účinek furadoninu se zvyšuje s kyselým močí a oslabí se, když pH moči je> 8.
Lék je doporučen pro chronickou pyelonefritidu, ale nevhodný pro akutní pyelonefritidu, protože nevytváří vysokou koncentraci v ledvinné tkáni.

Furagin - ve srovnání s furadoninem je lépe absorbován v gastrointestinálním traktu, je lépe tolerován, ale jeho koncentrace v moči je nižší. K dispozici v tabletách a kapslích o obsahu 0,05 g a ve formě prášku v plechovkách o hmotnosti 100 g
Aplikuje se vnitřně na 0,15-0,2 g 3krát denně. Doba léčby je 7-10 dní. V případě potřeby opakujte léčbu po 10-15 dnech.
V případě závažné exacerbace chronické pyelonefritidy lze intravenózně injektovat rozpustný furagin nebo solafur (300-500 ml 0,1% roztoku denně).

Nitrofuranové sloučeniny jsou dobře kombinovány s antibiotiky aminoglykosidy, cefalosporiny, ale nekombinované s peniciliny a chloramfenikolem.

3.5. Chinolinové deriváty (8-hydroxychinolinové deriváty)

Nitroxolin (5-NOK) - dostupný v tabletách o hmotnosti 0,05 g. Má široké spektrum antibakteriálních účinků, tj. ovlivňuje gramnegativní a grampozitivní flóru, rychle se vstřebává v gastrointestinálním traktu, vylučuje se ledvinami beze změny a vytváří vysokou koncentraci v moči.
Přiřazeno 2 tablety 4x denně po dobu nejméně 2-3 týdnů. V odolných případech jsou 4 až 4 tablety předepsány 4krát denně. Podle potřeby můžete požádat o dlouhou dobu 2 týdny v měsíci.
Toxicita léčiva je nevýznamná, jsou možné vedlejší účinky; gastrointestinální poruchy, kožní vyrážky. Při léčbě 5-NOC se močí stává šafránová žlutá.

Při léčbě pacientů s chronickou pyelonefritidou je třeba vzít v úvahu nefrotoxicitu léčiv a upřednostňovat by měly být nejméně nefrotoxické peniciliny a polysyntetické peniciliny, karbenicilin, cefalosporiny, chloramfenikol, erythromycin. Nejafrotoxická aminoglykosidová skupina.

Není-li možné stanovit příčinu chronické pyelonefritidy nebo před obdržením antibiogramových údajů, je nutné předepisovat antibakteriální léky širokého spektra účinku: ampioky, karbenicilin, cefalosporiny, chinolony nitroxolin.

Při vývoji CRF se dávky uroanteptiků snižují a intervaly se zvyšují (viz "Léčba chronického selhání ledvin"). Aminoglykosidy nejsou předepsány pro CRF, nitrofuranové sloučeniny a kyselina nalidixová mohou být předepsány pro CRF pouze v latentních a kompenzovaných stádiích.

Vzhledem k potřebě úpravy dávky při chronickém selhání ledvin lze rozlišovat čtyři skupiny antibakteriálních látek:

• antibiotika, jejichž použití je možné v obvyklých dávkách: dicloxacilin, erythromycin, chloramfenikol, oleandomycin;
• antibiotika, jejichž dávka je snížena o 30% se zvýšením obsahu močoviny v krvi více než 2,5krát ve srovnání s normou: penicilin, ampicilin, oxacilin, meticilin; tyto léky nejsou nefrotoxické, ale s CRF se hromadí a produkují vedlejší účinky;
• antibakteriální léky, jejichž použití při chronickém selhání ledvin vyžaduje povinnou úpravu dávky a intervaly podávání: gentamicin, karbenicilin, streptomycin, kanamycin, biseptol;
• antibakteriální látky, jejichž použití se nedoporučuje u těžkých CKD: tetracykliny (kromě doxycyklinů), nitrofurany, nevigramony.

Léčba antibakteriálními látkami v chronické pyelonefritidě probíhá systematicky a po dlouhou dobu. Počáteční průběh antibakteriální léčby je 6-8 týdnů, během této doby je nutné dosáhnout potlačení infekčního agens v ledvinách. Během tohoto období je zpravidla možné dosáhnout eliminace klinických a laboratorních projevů aktivity zánětlivého procesu. V závažných případech zánětlivého procesu se používají různé kombinace antibakteriálních látek. Efektivní kombinace penicilinu a jeho polosyntetických léků. Přípravky kyseliny nalidixové mohou být kombinovány s antibiotiky (karbenicilin, aminoglykosidy, cefalosporiny). Antibiotika kombinují 5-NOK. Perfektně kombinuje a vzájemně zvyšuje působení baktericidních antibiotik (penicilinů a cefalosporinů, penicilinů a aminoglykosidů).

Po dosažení stádiu remise by měl antibakteriální léčba pokračovat v přerušovaných klinických studiích. Opakované kursy antibiotické léčby u pacientů s chronickou pyelonefritidou by měly být předepsány 3-5 dny před očekávaným výskytem příznaků exacerbace nemoci, takže fáze remisí přetrvává dlouhou dobu. Opakované kúry antibakteriální léčby se provádějí po dobu 8 až 10 dnů s léky, u nichž byla předtím zjištěna citlivost původců choroby, protože v latentní fázi zánětu a během remise neexistuje žádná bakteriurie.

Metody antirepresivních kurzů u chronické pyelonefritidy jsou popsány níže.

A. Ya. Pytel doporučuje léčbu chronické pyelonefritidy ve dvou fázích. Během prvního období se léčba provádí nepřetržitě s výměnou antibakteriálního léku další každých 7 až 10 dní, dokud nedojde k trvalému vymizení leukocytů a bakteriurie (po dobu alespoň 2 měsíců). Poté se intermitentní léčba antibakteriálními léky po dobu 15 dnů v intervalech 15-20 dní provádí po dobu 4-5 měsíců. Při trvalé dlouhodobé remisi (po 3 až 6 měsících léčby) nelze antibiotikum předepisovat. Poté se provádí léčba proti relapsu - postupné (3-4krát ročně) aplikace antibiotik, antiseptik, léčivých rostlin.

4. Použití NSAID

V posledních letech byla diskutována možnost použití NSAID pro chronickou pyelonefritidu. Tyto léky mají protizánětlivý účinek kvůli snížení dodávky energie v místě zánětu, snižují propustnost kapilár, stabilizují lyzozomální membrány, způsobují mírný imunosupresivní účinek, antipyretický a analgetický účinek.
Kromě toho je použití NSAID zaměřeno na snížení reaktivních účinků způsobených infekčním procesem, zabránění proliferace, destrukci vlákenných bariér tak, aby antibakteriální léky dosáhly zánětlivého zaměření. Bylo však zjištěno, že dlouhodobé užívání indometacinu může způsobit nekrózu ledvinových papil a poškození ledvinné hemodynamiky (Yu A. Pytel).
Z NSAID je nejvhodnější Voltarena (sodná sůl diklofenaku), která má silný protizánětlivý účinek a je nejméně toxická. Přípravek Voltaren je předepsán po dobu 3 až 4 týdnů 0,25 g 3-4krát denně.

5. Zlepšení průtoku krve ledvin

Zhoršený průtok krve ledvin má důležitou roli v patogenezi chronické pyelonefritidy. Bylo zjištěno, že při této chorobě dochází k nerovnoměrnému rozložení průtoku ledvin, což se projevuje hypoxií kůry a flebostázy v medulární látce (Yu A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1974). V této souvislosti je při komplexní terapii chronické pyelonefritidy nutné užívat drogy, které upravují poruchy oběhu v ledvinách. Pro tento účel se používají následující prostředky.

Trental (pentoxifylin) - zvyšuje pružnost erytrocytů, snižuje agregaci trombocytů, zvyšuje glomerulární filtraci, má mírný diuretický účinek, zvyšuje dodávání kyslíku do oblasti postižené ischemickou tkání a také objem obličejových pulsů.
Přípravek Trental se podává perorálně po 0,2-0,4 g třikrát denně po jídle, po 1-2 týdnech se dávka sníží na 0,1 g třikrát denně. Doba trvání léčby je 3-4 týdny.

Curantil - snižuje agregaci krevních destiček, zlepšuje mikrocirkulaci, je přiděleno 0,025 g 3-4 krát denně po dobu 3-4 týdnů.

Venoruton (troksevazin) - snižuje kapilární propustnost a edém, inhibuje agregaci krevních destiček a erytrocytů, snižuje poškození ischemických tkání, zvyšuje kapilární průtok krve a žilní výtok z ledviny. Venoruton je polosyntetický derivát rutinu. Lék je dostupný v kapslích s 0,3 g a 5 ml ampule s 10% roztokem.
Yu A. Pytel a Yu M. Esilevsky naznačují, že za účelem zkrácení doby léčby exacerbace chronické pyelonefritidy by měl být antibakteriální léčba venorutonem předepisována intravenózně v dávce 10-15 mg / kg po dobu 5 dnů, poté 5 mg / kg 2krát den po celou dobu léčby.

Heparin - snižuje agregaci trombocytů, zlepšuje mikrocirkulaci, má protizánětlivý a antikomplementární, imunosupresivní účinek, inhibuje cytotoxický účinek T-lymfocytů, v malých dávkách chrání intimu cév před škodlivým účinkem endotoxinu.
Při absenci kontraindikací (hemoragická diatéza, žaludeční a duodenální vředy) může být heparin předepisován během komplexní terapie chronické pyelonefritidy s 5 000 U nebo 2-3krát denně pod břišní kůží po dobu 2-3 týdnů, následovaný postupným poklesem dávky nad 7-10 dní až do úplného zrušení.

6. Funkční pasivní gymnastika ledvin.

Podstata funkční pasivní gymnastiky ledvin spočívá v pravidelném střídání funkční zátěže (kvůli účelu saluretiky) a stavu relativního odpočinku. Saluretika, která způsobuje polyurie, pomáhají maximalizovat mobilizaci všech rezervních schopností ledvin tím, že do aktivity aktivují velké množství nefronů (za normálních fyziologických podmínek je v aktivním stavu pouze 50-85% glomerulů). Ve funkční pasivní gymnastice ledvin vzrůstá nejen diuréza, ale i tok krve ledvinami. Vzhledem k vyvstávající hypovolemii se zvyšuje koncentrace antibakteriálních látek v krevním séru a v ledvinné tkáni, zvyšuje se jejich účinnost v zóně zánětu.

Jako prostředek funkční pasivní gymnastiky ledvin se obecně používá lasix (Yu A. Pytel, I. I. Zolotarev, 1983). Při kontrole denní diurézy, obsahu elektrolytů v krevním séru a biochemických parametrech krve jsou 2 až 3krát týdně aplikovány 20 mg lasixu intravenózně nebo 40 mg furosemidu.

Negativní reakce, které se mohou objevit během pasivní gymnastiky ledvin:

• dlouhodobé používání metody může vést k vyčerpání rezervní kapacity ledvin, což se projevuje ve zhoršení jejich funkce;
• nekontrolovaná pasivní gymnastika ledvin může vést k narušení rovnováhy vody a elektrolytů;
• pasivní gymnastika ledvin je kontraindikována v rozporu s průchodem moči z horních močových cest.

7. Bylinné léky

Při komplexní terapii chronické pyelonefritidy se užívají léky, které mají protizánětlivé, diuretické a hematurie - hemostatický účinek (tabulka 2).