Balonová dilatace močovodu

22. dubna 2016 00:24

Mama Andrewová

• Dobrý den! Pokud lékaři vidí smysl s dilatací, samozřejmě ano. Udělali to synovi s pravým močovodem, po roce je výsledek, o dutině není řeč. Jak to chápu, endoskopicky je do močového měchýře vložen balon, naplněný tekutinou, rozšiřující se močovina expanduje. Poté byl synovi podán stent po dobu 3 týdnů. Pak je endoskopicky odstraněn. Ve smyslu jako bougienage.
  

  23. dubna 2016, 23:50

• Děkujeme za odpověď. Na internetu je po tomto postupu málo informací o dětech.
  

  24. dubna 2016 10:41

• Právě jsme opustili NCHD po tomto postupu. Myslím, že pokud existuje možnost volby mezi pruhem a endoskopií, je lepší dát přednost ve prospěch endoskopického bougieny.
  

  24. dubna 2016 9:46 hod

• Mimochodem, my jsme měli vždy normální moč a nebyla žádná pyelonefritida, všechno bylo v pořádku a také parenchyma fungovala.
  

  24. dubna 2016, 21:48

• A jak to šlo? Jak dítě trpělo? Kolik dní tam bylo?
  

  24. dubna 2016 23:37

• Šel v neděli v úterý. Okamžitě jsem odešla z anestezie, ale celý den jsem nejela jako zelenina, skoro jsem nepil. Večer jsme udělali úlevu od bolesti, spali jsme a ožili, jedli, začali pít a hráli jsme s dětmi. V pátek napsali. Všechno šlo dobře, trvalo 20 minut. Pokud vás zajímá zájem.
  

  25. dubna 2016 10:26

• Budete se jednou probudit a propustit? Stent není nastaven na měsíc?
  

  25. dubna 2016, 15:17

• Měli jsme dvě překážky (zúžení), jeden mohl být narovnán, a bohužel nebyl druhý, příliš úzký, protože stánok neprošel. Zdálo se, že někdo jiný za den, a vyndal ho.
  

  25. dubna 2016, 22:54

• Díky za odpověď! A můžete říct původní velikost pánve, močovodu.
  

  Balonová dilatace močovodu

  Balonová dilatace močovodu je endoskopická operace, což je indikací pro malou strikturu (zúžení) močovodu, která vznikla v důsledku poranění nebo zánětu.

  Při procesu dilatace močovodu se používá katétr s balonkem, který pomáhá rozšířit zúženou část močovodu. Roztažený balón je v močovce po dobu 5-7 minut, po které je odstraněn. Tato operace je pro okolní tkáně méně traumatickou, protože je prováděna za konstantního rentgenového řízení. Výsledkem této chirurgické intervence je úplné vyloučení ureterální striktury a normalizace vylučování moči z ledviny do močovodu. Pro dilataci močovodu se používají jednorázové katétry, které pomáhají minimalizovat riziko infekce a pooperačních komplikací.

  Zadejte údaje a naši specialisté vás budou kontaktovat a poskytnou vám bezplatnou radu ohledně vašich otázek.

  Endoskopická balonová dilatace vysokého tlaku jako léčba obstrukce pánev-ureterického segmentu u dětí

  S.N. Zorkin 1, V.I. Gubarev 1, V.Yu. Salnikov 2, I.V. Filinov 1, E.I. Petrov 1, Sh.G. Malikov 1, I.N. Ponomarchuk 1
  1 FGAU "Národní vědecké a praktické centrum dětského zdraví" Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace; Moskva, Rusko
  2 GUZ "Krajská dětská klinická nemocnice v Ulyanovsku"; Ulyanovsk, Rusko
  Kontaktní osoba: Zorkin Sergey Nikolaevich Tel.: +7 (499) 134-15-57; e-mail: [email protected]

  Úvod

  V pediatrické chirurgii se zaměřuje hlavně na vyhledávání a realizaci minimálně invazivních metod léčby. Při vrozených malformacích orgánů močového ústrojí se v první řadě začalo obsazovat dominantní postavení obstrukce segmentu pánve-ureteru (LMS), laparoskopické a retroperitoneoskopické metody [1,2]. A dnes tyto typy endovideo-chirurgické léčby již mohou být považovány za "zlatý standard" při léčbě tohoto problému.

  Pediatrickí urologové si však dobře uvědomují případy spontánní regrese narušeného odtoku moči z pánve při pozorování malých dětí a odmítnutí chirurgické léčby. Tak, teorie "morphofunctional nezralosti tkání", navrhoval akademik S.Ya. Dolecký [3]. Pochopení takovou možnost vedla k vývoji a provádění způsobu zavedení stentu močových cest, což umožňuje účinně odvádí pyelocaliceal systém a tím chránit parenchymu ledvin před poškozením, dokud nedojde ke zrání struktury ureteropelvic křižovatka [4]. Samozřejmě, to bylo možné pouze s rozvojem lékařského průmyslu a stále rostoucím vědeckotechnickým pokrokem.

  Stentování ureterů u pacientů dále rozvinulo již dobře vyvinutý směr urologie, jako je endourologie.

  V roce 1969 se objevily balonové katétry v endovaskulární chirurgii, což vedlo k zavedení metody transluminální balonové angioplastiky při ischemické chorobě srdce [5]. Tyto balónkové katetry byly urology vypůjčeny pro endourologické operace. První pokusy o balonní dilataci vysokotlakých striktur močovodu byly provedeny u dospělých pacientů [6]. Podle různých autorů, tento postup ukázal nižší procentuální účinnost vzhledem k otevření a laparoskopické chirurgie, ale ve srovnání příznivě s posledním mininvazivnostyu, rychlost provádění, snižující potřebu pacienta pro úlevu od bolesti a nedostatek potřebného dlouholetou pobyt pacienta v kliniky. [7]

  Metoda balonové dilatace vysokého tlaku pro endoskopickou léčbu hydronefrózy u dětí byla popsána J.M.Angullem a spoluautory v roce 2013 jako logická projekce technologie známé v kardiochirurgii [8]. Ve své studii, vysokotlaké balón dilatace ureteropelvic křižovatka byla účinná v 45 z 50 případů, že na závěr autorů, ukazuje dostatečný procentický podíl pozitivních výsledků pro držení vysokotlakou postup balón dilataci účinný u dětí do 18 měsíců.

  V jiných sériích provedených klinických studií byla průměrná účinnost metody podle různých autorů [7, 8] asi 80%.

  Zavedli jsme techniku ​​balonové dilatace vysokého tlaku (MIA) segmentu pánve-ureteru u pacientů s hydronefrózou v naší klinice a v této studii prezentujeme naše výsledky.

  Materiály a metody

  Studie byla provedena na období od roku 2015 do roku 2016. na základě oddělení urologie (vedoucí oddělení -. profesorem, MD SN Zorkin) FGAU „Národní vědecká a praktická Center of Children zdraví“ Ruské federace Ministerstva zdravotnictví (ředitel - akademik, profesor, DMN AA Baranov) Studie byla schválena místní etickou komisí. Právní zástupci pacientů informovali o operaci.

  Návrh studie byl vyhodnocení účinnosti metody endoskopické balonové dilatace LMS a jejích nejbližších výsledků (3-6 měsíců) po jejím použití u 41 pacientů ve věku od 2 měsíců do 14 let s potvrzenou obstrukcí segmentu pánve a ureterálu. Studie zahrnovala pacienty s jednostranným procesem, takže počet operovaných močovodů se shoduje s počtem dětí.

  Hlavní skupinou pacientů byli děti do 1 roku věku - 23 dětí (56,1%). Pacienti ve věku 1-3 let 8 (19,5%) ve věku 3-7 let - 5 dětí (12,2%), starší než 7 let - 5 osob (12,2%). Pacienti mužů převládli více než dvakrát - 29 (70,7%), ženy - 12 (29,3%).

  Diagnostikování poruchy urodynamické v ureteropelvic spojení byla stanovena na základě dilatačního pyelocaliceal komplexu podle ultrasonografie dat farmakosonografii, vylučovací urografie nebo pomocí magnetické rezonance (MRI) a podle způsobu radionuklidů - nefrostsintigrafii MAG-3 s lasix (Obr. 1).

  Obrázek 1. Nefroscintigram MAG-3 s lasix. A je normální typ křivky; B - křivka obstrukčního typu (dynamická nefro-syntigrafie); B - pomalé uvolňování radiofarmaka na levé straně (dynamická nefroskintigrafie).

  Studie byla provedena pomocí radiofarmak (RFP) označených techneciem 99-m v statických (DMSA) a dynamických režimech (MAG-3 s lasixovou stimulací). Potvrzení o narušení odtoku moče z ledvinné pánvičky bylo získat obstrukční typ křivky s poločasem více než 40 minut, s rostoucím akumulací radioaktivní značky a sníženou renální exkreční funkce (vyjádřené doprava obtížnost postiženého parenchymu ledvin a evakuace pánve RFP).

  V první fázi studie bylo vyhodnocení výsledků provedené léčby provedeno bez srovnání této techniky s jinými metodami léčby hydronefrózy. Pouze získané výsledky účinnosti jsou uvedeny ve srovnání s údaji jiných výzkumných pracovníků. Analýza ve srovnání s jinými metodami bude uvedena v následujících publikacích.

  V naší studii byla tato technika provedena následovně. Při celkové anestezii na pozadí preventivní antibiotické profylaxe byla cystoskopie provedena pomocí cystoskopu s pracovním kanálem 5 FG 7,5 a 9,5 FG se 30 gramy. úhlová optika. Byla hodnocena stav močového měchýře, byla zřejmá ústa močového měchýře. Dále byla provedena katetrizace močovodu na straně léze ureterálního katétru s předním otvorem. Retrogradační ureteropyelografie byla provedena pod fluorescenční kontrolou za účelem určení oblasti obstrukce LMS a její průchodnosti. Potom byla zóna stenózy překonána koronárním průvodcem (0.014 Choice P T, Floppy (LS) J-tip, Boston Scientific) a konec vodítka byl v pánvi. Potom byl proveden průduchový poloplněčný balón o velikosti 2,7 FG až 3,1 FG o jmenovitém průměru 3 až 7 mm a délce 3 cm (Wanda, Boston Scientific). Balón byl roztažen pod tlakem až 12 atm. s pomocí deflátoru byla expozice nafouknutého balónku v zóně stenózy 3-4 minuty, po které byl balón vyfukován a odstraněn (obr. 2).

  Obrázek 2. Rentgenový obraz fází balonové dilatace. A - retrográdní pyelografie, vizualizace segmentu pánve a ureteru; B - umístění vodiče a balónku, plnění balónku s nepříznivým povrchem s vizualizací zóny obstrukce; V důsledku roztržení pod tlakem 12 atm; G - ureterální stentování se stentem "double tail tail".

  Po dilataci byla provedena stentování segmentu pánve a ureteru s vysokým vnitřním dvojitým koncem stentu. Po 4-6 týdnech nošení stentu byli pacienti znovu hospitalizováni pro opakovanou cystoskopii a extrakci stentu. Kontrola polohy stentu a současného stavu ledvin a jeho sběrného systému byla provedena pomocí ultrazvuku.

  Obrázek 3. Vylučovací urografie. Dilatace vysokého tlaku vlevo - k balónu; doprava - 3 měsíce po odstranění stentu.

  V případech složitých anatomických charakteristik LMS, kdy vedení vodiče do pánve bylo spojeno s velkými technickými obtížemi, a v případech, kdy LMS nebyl pro koronární vodič nepřechodný, nebyla AHDD implementována. Takové děti byly vyloučeny ze studie.

  Katetrizace močového měchýře nebyla provedena. Krvácení v pooperačním období a během postupu není vyznačeno. V následujícím období byla použita schéma antibakteriální profylaxe s nízkými dávkami. V žádném případě nedošlo k perforaci močových cest. Migrace stentu také nebyla zaznamenána.

  Protokol dalšího sledování zahrnoval sledování somatického stavu pacienta, klinické analýzy moči a ultrazvukové vyšetření ultrazvukem LMS v době 1, 3 měsíce po extrakci stentu. Nefroscintigrafie (MAG 3 s lasixem) byla provedena za 3-6 měsíců.

  Statistiky této studie byly provedeny v programu Statistica 6.0 a jsou převážně popisné.

  Výsledky a diskuse

  CDLD byla provedena u 41 pacientů s obstrukcí LMS, potvrzenou diuretrickým ultrazvukem a MAG-3 s lasixem.

  Během období, kdy bylo dítě na stentu, došlo k jasné dekompresi komplexu pokovování a pelvisu, ke zvýšení objemu parenchymu a jeho hemodynamických parametrů u všech pacientů, stanovených podle diuretického ultrazvuku se současným Dopplerovým mapováním.

  Doba pozorování v naší studii se pohybovala od 3 do 6 měsíců. po odstranění stentu. Růst parenchymu byl v průměru 3,4 mm (28% počáteční), příčná velikost pánve klesla v průměru na 7 mm nebo méně (23,5% počáteční) (obr. 3). Podle údajů nefroscintigrafie je zaznamenáno snížení doby poločasu radiofarmaka a zvýšení částečné renální funkce o 16% oproti počátečnímu (obr. 4).

  Obrázek 4. Nefroscintigrafie MAG-3 s Lasixem. Na levé straně - nefroscintigrafie k vysokotlaké balonové dilataci; vpravo, nefroskintigrafie po balonové dilataci vysokého tlaku.

  Jak bylo uvedeno v počáteční fázi studie, výsledky uvedené v tomto článku hodnotí pouze účinnost samotné metodiky a porovnávají se s údaji ostatních autorů, kteří ji uplatňovali. Srovnávací charakteristiky s různými věkovými skupinami a různé metody léčby hydronefrózy (otevřená rekonstrukční plastická chirurgie, stenting LMS) budou prezentovány v dalších vědeckých publikacích.

  Výsledek operace byl považován za pozitivní v případě, že by bylo odstraněno z plastické části pánev-ureterického segmentu. Pokud nedošlo k žádným pozitivním změnám a údaje získané při kontrolním vyšetření odpovídaly původnímu nebo se zhoršily, výsledek byl považován za negativní a dítě bylo podrobeno chirurgické léčbě. Pozitivní výsledek byl získán ve 30 případech ze 41, které činily 73,2%. V 11 případech (26,8%) výkonnost LBI LMS nevedla ke zlepšení a výsledek byl považován za negativní. Vzhledem k tomu, že hlavní skupinu zastupovali děti starší 1 roku (23 dětí), pozitivní výsledek byl dosažen v 69,5% případů - 16 pacientů, negativní - u 7 dětí (30,4%). Jiné věkové skupiny byly malé vzhledem k tomu, že v současnosti je hydronefróza u dětí diagnostikována buď předčasně nebo bezprostředně po narození a tento problém je vyřešen až do 1 roku věku dítěte. A jak lze vidět z získaných výsledků, procento pozitivních výsledků je poměrně vysoké, dosahuje v průměru 70%, což se výrazně neliší od výsledků ostatních výzkumníků - 80% [7, 8].

  Závěry

  Endoskopická balonová dilatace vysokého tlaku může být úspěšně použita pro minimálně invazivní léčbu hydronefrózy u dětí během prvních let života.

  Komplikace této metody léčby jsou možné v podobě projevů infekce močových cest v malém procentním podílu případů podle literatury a jsou ukončeny předepisováním antibakteriální terapie.

  Účinnost techniky je poněkud nižší ve srovnání s otevřenými chirurgickými zákroky, a pokud jde o jejich úplnost a nízkou povahu, překračuje je.

  Metoda BDVD může být v některých případech považována za definitivní lékařský postup.

  Nicméně, dlouhá doba pozorování je zapotřebí u četnějších kohort pacientů, s přihlédnutím k údajům získaným v porovnávacích skupinách, aby bylo možné stanovit platné indikace pro použití metody léčby obstrukce segmentu pánve a ureteru u dětí.

  Studie neměla žádné sponzorství. Autoři neuvádějí žádný střet zájmů.

  Chirurgie pro hydronefrózu ledvin

  Osobě, který se musel potýkat s hydronefrotickou transformací (hydronefrózou) ledvin, je dobře známo, že je možné se zbavit tohoto velmi závažného onemocnění pouze chirurgicky. Lékaři samozřejmě užívají symptomatickou terapii k úlevě od bolesti a snížení krevního tlaku, ale tuto patologii nejsou schopni úplně vyléčit. Pod hydronefrózou se rozumí porušení toku moče do močové trubice v důsledku komprese močovodu nebo tvorby patologického zúžení (strictures) v ní. Akumulace moče v renálním systému ledvinové pánve vede k nárůstu hydrostatického tlaku, ke zvýšení velikosti ledvin, k porušenému zásobování tímto vitálním orgánem krví a k protahování a progresivní atrofii jeho parenchymu. Přirozeně je možné odstranit překážku (překážku), vytvořenou ve formě odtoku moči, pouze za pomoci chirurga. Proto je chirurgie pro hydronefrózu - je hlavní metodou léčby této nemoci, která je schopna obnovit normální funkci ledvin.

  Vlastnosti chirurgické léčby

  Vzhledem k tomu, že hydronefrotická přeměna ledvin v počátečním stadiu vývoje se nejčastěji vyskytuje s mírnými příznaky nebo vůbec neobtěžuje člověka, je velmi důležité toto onemocnění včas identifikovat. Může být nezbytné odstranit příčinu obstrukce průchodu moče močovým systémem před provedením hlavní operace. Například je možné, že nejprve budete muset provést dilataci močové trubice nebo provést ultrazvukové rozdrcení (litotrypse) kamení z překážkové zóny. Co se týče chirurgického ošetření samotné hydronefrózy, chirurgové dávají přednost použití technik šetřících orgány. Hlavními cíli těchto minimálně invazivních operací je odstranění zúžení nebo stlačení překážky v pánvově-ureterickém oddělení, normalizace toku moči a udržení funkce ledvin.

  Perkutánní nefrostomie

  Tato běžná metoda výrazně usnadňuje stav pacientů s hydronefrózou, ale není schopna plně obnovit průchodnost močových cest. Jeho podstatou spočívá v katetrizaci: instalace kaučukové nebo plastové drenážní trubice (katétru) do systému cup-pelvis, který je vyveden a připojen k pisoáru. Nefrostomie může být provedena jak otevřenou, tak punkční metodou. V prvním případě je katétr instalován podélným řezem na místě hydronefrotické ledviny, ve druhém případě je provedena punkce v bederní oblasti, přes kterou je zavedena drenážní trubice pro odklon moči. Metoda punkce je samozřejmě nízký, proto je výhodnější.

  Rozptyl balónku

  Tato endoskopická technika se používá pro malé zúžení obstrukce močovodu. Takové škody mohou nastat během zánětlivého procesu nebo po nedávném traumatu. Postup dilatace balónku se provádí přes močovou trubici, do níž je nejprve vložen chirurgický cystoskop, který je vybaven optickými a osvětlovacími systémy a poté je k němu vložen katétr s plechovkou. Když tento balón přivedl na místo zúžení, je nahuštěn a nechává se v takovém stavu několik minut, než se močovina rozšíří. Během operace se chirurgovi pomáhá sledovat radiologický přístroj.

  Bougienage

  Tato operační metoda pro léčbu hydronefrotické transformace ledvin se také používá s nevýznamnými překážkami v cestě odtoku moči. Bubeník se provádí podobně jako v předchozím postupu, pouze pomocí cystoskopu je vložena speciální polo-ohebná tyč (bougie), která se táhne a rozšiřuje patologicky zúžené místo v močovodu.

  Stentování

  V případě těžké obstrukce močovodu je stenting ledvin velmi populární operací. Postup je možné provést metodou otevřené (dutiny) nebo cystoskopií pomocí injektované miniaturní videokamery. Stent je dutá flexibilní plastová trubka se zkroucenými konci, která je instalována v močovodu. Horní část trubice se vloží do systému ledvinového poháru a pánve a dolní konec stentu se vloží do močového měchýře. Taková trubice nemůže vyloučit velké obstrukce, ale je zcela schopna "obejit" patologicky zúženou oblast.

  Samozřejmě se dnes lékaři snaží aplikovat minimálně invazivní techniky, ale v těžkých případech je nutné provést otevřenou pyeloplastiku: hlubokou kožní incizi, ureterální separaci, odstranění (vyříznutí) obstrukční překážky a následné spojení (sešívání) oddělených částí pánevní-ureterického systému. Výběr operace hydronefrózy závisí do značné míry na závažnosti onemocnění, takže rozhodnutí o nadcházejícím postupu se provádí individuálně pro každého pacienta.

  Druhy operací ureterálních stricurů: indikace, kontraindikace, pooperační období

  Striktury močovodu (ureter) jsou patologické zúžení jeho lumenu, což způsobuje v jednom či druhém případě porušení vylučování moči z pánve. Toto zúžení může být vrozené nebo získané.

  Ureterální strictures mohou mít asymptomatický průběh a vedou k výrazné renální dysfunkci. Nejčastěji je zúžení močového měchýře komplikováno sekundární infekcí (rekurentní pyelonefritida, pyelitida atd.), Tvorba kalkulu.

  V případě malých stricurů je možné umístit stent do močové trubice, dilatovat balón a endoureterotomii. Zvažme podrobněji příčiny ureterálních stricurů a typy operací používaných k léčbě této patologie.

  1. Klasifikace striktur

  2. Epidemiologie

  Široké využití endoskopických studií horní části močovodu vedlo k nárůstu počtu iatrogenních strictů [1].

  Pravděpodobnost obstrukce močovodu po endoskopické léčbě pro počet je 3-11%. Podle nedávných studií se při léčbě urolitiázy fibrózních endoskopů menších průměrů, laserové litotripie, menších nástrojů snižuje četnost ureterálních stricurů a je méně než 1%.

  Rizikovými faktory pro tvorbu strictu jsou také doba průniku kamene do stěny močovodu a perforace močového měchýře během endoskopické léčby.

  Faktory, které zvyšují pravděpodobnost ureterální kontrakce po ureteroskopii:

  1. 1 Endoskop s velkým průměrem.
  2. 2 Dlouhodobé přetrvávání kamene v lumenu ureteru.
  3. 3 kamenné klínování.
  4. 4 Velký počet.
  5. 5 Proximální lokalizace počtu.
  6. 6 Perforace močovodu během ureteroskopie.
  7. 7 Použití intrakorporální litotripsie.

  Konstrikce může být komplikací vnější a vnitřní drenáž močovodu. Frekvence vzniku střízlivosti ureterointestinální anastomózy je 3-5%.

  Poškození močovodu může nastat při jakémkoli chirurgickém zákroku na pánevním nebo retroperitoneálním prostoru. Gynekologické operace představují 75% iatrogenních poranění močovodu.

  3. Anatomie močovodu

  Ureter (ureter) je svalová trubice lemovaná z vnitřní strany přechodným epitelem spojujícím ledvinovou pánvi s močovým měchýřem. V celém močovodu se nachází v retroperitoneálním prostoru.

  Jeho délka je 20-30 cm a často závisí na výšce osoby. Průměr lumenu normálního močového měchýře je 4-10 mm a mění se (fyziologické zkrácení).

  Dvěma nejdůležitějšími kontrakcemi močového měchýře jsou ureterotáze a ureterovesika. Nejužší část močovodu je umístěna v místě přechodu k malé pánvi (ureterotázová sloučenina): v tomto místě je močovina hodena přes bifurkaci společné iliační tepny.

  U mužů a žen ureter prochází za gonádovými cévami a před m. iliopsoas, prochází běžnými iliakálními cévami (artérií a žíly) a dolů prochází do pánvové dutiny.

  U mužů postihuje vas deferens před močovým měchýrem předtím, než se dostane do močového měchýře. U žen je ureter umístěn za cévami dělohy blízko krku a pohybuje se dolů do intramurální komory v stěně močového měchýře.

  Obrázek 1 - Anatomie močové trubice. Zdroj ilustrace - [1]

  4. Patofyziologie

  Proces tvorby striktury se nejčastěji vyskytuje na pozadí ischémie, v důsledku čehož dochází k růstu pojivové tkáně ve stěně močové trubice.

  Proliferace vláknitého tkáně může nastat v reakci na poranění (například během průchodu kamene) nebo v chronickém zánětu (chronická tuberkulóza, lokální zánětlivá odpověď na materiál pro šití).

  Histopatologická analýza ureterálních strictů odhaluje nerozlišující ukládání kolagenových vláken, fibrózu, různé stadia zánětu (v závislosti na etiologickém faktoru a čase od nástupu zánětlivé odpovědi).

  Výsledná močová obstrukce může být mírná, s asymptomatickým průběhem, proximální ureterální expanzí a hydronefrózou, nebo může být těžká, což způsobí úplnou obstrukci se ztrátou funkce jedné z ledvin.

  5. Klinický obraz patologie

  U některých pacientů nejsou striktury doprovázeny žádnými příznaky [1,3]. Klinika se často objevuje pouze v době močení nebo v případě renální kolika.

  Závažnost symptomů se špatně srovnává s mírou obstrukce lumen močovodu. Někdy ani nejtěžší obstrukce není doprovázena kliniky.

  Při lokalizaci strictu na obou stranách (s retroperitoneální fibrosou, retroperitoneální lymfadenopatií) chronickým selháním ledvin se může vyvinout azotemie. Schopnost obnovit funkce ledvin závisí na době, která uplynula od okamžiku obstrukce a jejího stupně.

  Nejcharakterističtější příznaky jsou:

  • Bolest v dolní části zad (bolest může být nudná, kreslení, s kolikou, paroxysmální bolest, akutní, podél močovodu do svalů).
  • Horečka.
  • Zvýšené močení.
  • Krev v moči.

  6. Zkouška pacienta

  1. 1 Sběr anamnézy se zaměřením na přítomnost příznaků během močení (zejména po užívání velkých dávek alkoholu, pití nápojů s vysokou koncentrací kofeinu) [1]. Při shromažďování anamnézy jsou zaznamenány všechny indikace pacienta na přítomnost onkologie v dějinách, operace na břišních orgánech, retroperitoneální prostor, pánevní orgány a ozařování.
  2. 2 Při manuálním vyšetření může dojít k palpaci v projekci močovodu, napětí v břišních svalech v místě striktury, citlivost a napětí v úhlu řezu a vertebra.
  3. 3 Údaje o častých recidivách pyelonefritidy. Chronická rekurentní pyelonefritida může být spojena s touto patologií. Když stagnuje moč vytváří příznivé podmínky pro reprodukci uropatogenů.
  4. 4 U pacientů s prodlouženou obstrukcí v době léčby může být zjištěn známky chronického selhání ledvin. Často se u pacientů, kteří mají problémy s ledvinami před vznikem striktury, objevují selhání ledvin (pacienti s transplantací ledvin mají agenezi ledvin).

  6.1. Laboratorní testy

  1. 1 Obecná analýza moči.
  2. 2 Bakterie moču s určením citlivosti patogenu.
  3. 3 Biochemický krevní test (hodnocení funkce ledvin podle hladiny elektrolytů, močoviny, kreatininu).

  6.2. Instrumentální studie

  • Ultrasonografie. Ultrazvuk často - první instrumentální vyšetření, které umožňuje detekovat změny v lumen močovodu, známky hydronefrózy.

  Studie není invazivní, nemá žádné kontraindikace a nevyžaduje zavedení kontrastních látek. Hlavními omezeními použití ultrasonografie je špatná vizualizace močovodu, zejména u pacientů s obezitou.

  Ultrazvuk také může posoudit pouze anatomický stav močového měchýře a neposkytuje závěr o funkčním stavu ledvin, míře obstrukce.

  • Počítačová tomografie. CT může být použita u pacientů s akutní bolestí v bederní oblasti a je často používána u pacientů s anamnézou urolitiázy.

  Výsledky CT mají vysokou citlivost a specifičnost při stanovení hydroureteronefrózy a místa expanze močovodu, hodnocení tloušťky stěny močovodu.

  Podle údajů CT je možné posoudit přítomnost napadených konkrementů, podezření na extravazaci moči.

  Použití intravenózního kontrastu umožňuje posoudit stupeň obstrukce a získat informace o vztahu mezi sousedními anatomickými strukturami.

  Použití kontrastu musí být v rozporu s jeho nefrotoxicitou. Kontrast CT vyšetření je nejlepší metodou pro hodnocení vnějších příčin strictures, onkologického procesu a jeho metastáz.

  • Intravenózní pyelografie. Až donedávna byla intravenózní pyelografie metoda volby při hodnocení stupně obstrukce. Od rozsáhlého zavádění CT s kontrastem se zřídka používá intravenózní pyelografie.

  Obrázek 2 - Silná striktura distálního pravého močovodu. Intravenózní pyelografie provedená u pacienta 4 týdny po hysterektomii pro endometriózu. Poškození močovodu bylo zjištěno během operace a vyloučeno. Zdroj ilustrace - [1]

  Obrázek 3 - Intravenózní pyelografie u stejného pacienta. Stav po kombinované ante a retrográdní laserové endoureterotomii striktury, následované dilatací balonovým katétrem a stentováním. Pacient zažívá vyřešení symptomů, zmizení známky obstrukce 3 měsíce po endoureterotomii a umístění stentu. Zdroj ilustrace - [1]

  • Retrograde pyelografie. Studie má vysokou hodnotu, protože umožňuje zhodnotit stav močovodu bez systémového podávání nefrotoxického kontrastu. Retrogradní pyelografie vám umožňuje rozhodnout o volbě metody léčby.

  Obrázek 4 - Retrogradeová pyelografie. Vpravo, ve střední části močovodu je striktura. Pacient má v minulosti operační léčbu (před 3 lety) - aortobifemorální bypass pro aterosklerózu obliterans. Ve studii byl pacient určen ke zvýšení hladiny močoviny v biochemické analýze krve podle ultrasonografie - bilaterální hydronefrózy. Zdroj ilustrace - [1]

  • Intraluminální ultrasonografie. Mezi hlavní výhody metody patří schopnost posoudit stupeň obstrukce močovodu, stav sousedních struktur. Hlavní nevýhodou je invazivita studie, stejně jako nemožnost posoudit úplnou obstrukci lumen močovodu.
  • Scintigrafie Metoda umožňuje vyhodnotit funkční stav ledvin, měřit clearance radiofarmak a vypočítat průtok krve ledvinami.

  6.3. Histologické charakteristiky

  Pokud existují pochybnosti o povaze striktury, provádí se ureteroskopie před chirurgickou léčbou biopsií z místa obstrukce.

  • Histologie benigních strictů není specifická: tvorba jizev s ukládáním kolagenových vláken, prostředí strikturního zánětlivého infiltrátu.
  • Striktury vytvořené na pozadí radiační terapie se vyznačují nízkým obsahem buněčných prvků v místě konstrikce, hypertrofie cév s acelulární matricí.
  • Maligní strictures obsahují buněčné elementy charakteristické pro nádory (ztráta / snížení buněčné diferenciace, nukleární atypie, invaze nádorů do podkladových vrstev). Nejčastěji je ureter registrován karcinom přechodných buněk.

  7. Chirurgická léčba

  V současné době odborníci nemají obecný názor na volbu hlavní léčby u pacientů s ureterálními stricturami [1-3]. Operační zákroky zahrnují:

  1. 1 Dilatace balónu.
  2. 2 Endoureterotomie.
  3. 3 stenting (intraluminální stent v močovodu).
  4. 4 Otevřete operace.
  5. 5 Minimálně invazivní laparoskopické a robotické operace (nahrazující otevřené metody léčby).

  Obrázek 5 - Možnosti endoskopické korekce ureterálních stricurů. Zdroj ilustrace - www.nature.com

  7.1. Indikace a kontraindikace pro chirurgickou léčbu

  Indikace pro intervenci u pacientů s strikturami může být:

  1. 1 syndrom bolesti.
  2. 2 Chronická rekurentní pyelonefritida.
  3. 3 Závažná obstrukce močovodu, která může vést k nevratné renální dysfunkci.
  4. 4 Hematuria.
  5. 5 Tvorba kalkulu je blízká oblasti obstrukce.

  Kontraindikace k chirurgické léčbě:

  1. 1 Hlavní kontraindikace k chirurgické léčbě (otevřené i endoskopické) je aktivní fází infekčního procesu.
  2. 2 Silné narušení koagulačního systému, které nelze opravit.

  Při plánování chirurgické léčby je třeba vzít v úvahu mnoho faktorů. V terminálním stádiu rakoviny, dekompenzace chronických onemocnění u starších pacientů existuje významné riziko komplikací chirurgické léčby.

  V této situaci je třeba zvážit umístění stentu do močovodu po dlouhou dobu. Podle Chunga v 41% případů po stentingu se symptomy obstrukce vrátí do jednoho roku.

  U 30% pacientů do 40 dnů od instalace ureterálního stentu byla nutná vnější nefrostomie. Prediktory špatného výsledku stentingu: striktury na pozadí onkologického procesu, hladiny kreatininu nad 13 mg / l.

  Pokud se zachová méně než 25% normální funkce ledvin, dilatace balonu a endoureterotomie s vysokou pravděpodobností nebude mít požadovaný terapeutický účinek.

  V tomto případě je nutná otevřená operace (až do nefrektomie). Funkční stav ledvin se může výrazně zlepšit po odstranění obstrukce (čím menší doba uplyne od okamžiku obstrukce, tím vyšší je účinek operace).

  Pokud se zachová méně než 10% normální funkční kapacity ledvin, zvažuje se možnost nefrektomie, protože se neočekává kompletní obnovení funkce ledvin na straně obstrukce.

  7.2. Před operací

  1. 1 Vyhodnocení anatomických znaků striktury podle CT s kontrastem, retrográdní pyelografií.
  2. 2 Posouzení stupně obstrukce a funkce ledvin (scintigrafie se používá k hodnocení funkčního stavu ledvin).
  3. U pacientů s maligní patologií v anamnéze před operací by měla být biopsie získána z místa zúžení.
  4. 4 Aby se snížilo riziko pooperační infekce, měl by pacient před chirurgickou léčbou mít sterilní vzorky moči.
  5. 5 Při plánování intestinální interpozice je pacientovi přednesen mechanický a antibakteriální přípravek střeva den před zákrokem.
  6. 6 Antibakteriální profylaxe (zavedení generace cefalosporinu II 1,0 - 1,5 g 1-2 hodiny před operací).
  7. 7 Anestézie: ve většině případů je provedena volba pro endotracheální anestezii.

  8. Dilatace balónu

  Typicky je dilatace balónu prvním krokem k odstranění obstrukce, po níž následuje umístění dočasného ureterálního stentu v oblasti striktury po dobu 4-6 týdnů.

  Pravděpodobnost konečného úspěchu z této kombinace je 55%. Nejlepších výsledků z dilatace balonem lze dosáhnout s neischemickou krátkodobou obstrukcí.

  Prognóza je ovlivněna následujícími faktory: trvání striktury (optimálně až 3 měsíce), malá délka zúžení.

  Komplikace roztažnosti balónu jsou:

  • 1 Infekce.
  • Nedostatečný účinek zásahu.

  9. Endoureterotomie

  Operace se obvykle provádí s benigními stricturami a vyznačuje se lepšími výsledky léčby ve srovnání s dilatací balónku.

  Správný účinek operace lze dosáhnout u 78-82% pacientů s ureterálními stricturami. Mírný účinek provozu může být při snížené funkční schopnosti ledvin (pod 25% normální hodnoty), délka striktury více než 1 cm, výraznou zúžení průsvitu močovodu (méně než 1 mm v průměru).

  Pro operaci existují dvě možnosti:

  1. 1 Antegrádní endoureterotomie.
  2. 2 Retrograde endoureterotomy.

  Retrogradní endoureterotomie nevyžaduje incizi kůže a je méně invazivní než antegrada.

  Při excizi striktury se používá technika se studeným nožem, elektrokoagulace nebo laser.

  Incizie se provádí v místě zúžení v celé hloubce stěny, přístroj dosáhne vlákna obklopujícího močovod. Incize by měla začínat 1-2 cm distálně a měla by se končit v blízkosti zúžené oblasti.

  Dělení stěny probíhá pod kontrolou endoskopu vloženého do močového měchýře přes močovou trubici a močový měchýř. Po tomto postupu je dočasný stent o průměru 7F-14F nastaven na 4-6 týdnů.

  1. 1 Infekce.
  2. 2 Poškození přilehlých konstrukcí (cévy, střeva).

  10. Umístění stentu do močovodu.

  Intraluminální stenty se běžněji používají při léčbě maligní striktury u pacientů, kteří nejsou vystaveni otevřené / minimálně invazivní chirurgické léčbě (se závažnou souběžnou patologií, dekompenzací chronické patologie).

  Odstranění stentu z močovodu může být spojeno s významnými potížemi. Někdy dochází ke spontánní migraci stentu.

  Podle Liatsikosu byla v 66% případů obnovena průchodnost močovodu. Po 1 roce bylo clearance lumen pozorováno u 37,8% pacientů po 4 letech u 22,7% pacientů. Stenty lze vyměňovat každých 6-12 měsíců.

  11. Otevřete operace

  Otevřené operace pro obnovení lumenu močového měchýře:

  1. 1 Psoas.
  2. 2 Klapka Boari.
  3. 3 Ureteronocystostomie - vyříznutí striktury a reimplantace proximální části močovodu do močového měchýře.
  4. 4 Ureteroureterostomie - vznik anastomózy mezi nezměněnými oblastmi močovodu (operace je možná s malou délkou striktury, pohybem močovodu).
  5. 5 Ureteropielostomie - anastomóza mezi nezměněnou částí močovodu a ledvinovou pánví (operace může být provedena s proximálními stricturami malého rozsahu). Při cévních deformitách pánve je možné provést ureteroarikostomii (anastomóza mezi močovodem a pánví pánve).
  6. 6 Zánět střev.

  Pravděpodobnost přetrvávajícího rozlišení obstrukce při otevřených operacích je 90%.

  1. 1 Dynamická střevní obstrukce.
  2. 2 Tvorba močového měchýře (parareální močový pseudocyst).
  3. 3 Průtok moči z anastomózy.
  4. 4 Iatrogenní poškození střevní stěny.
  5. 5 Poruchy funkčního stavu močového měchýře (s psoasovým závěsem, klapka Boari).

  Volba varianty operace je určena lokalizací a délkou striktury. Striktory terminální části močovodu mohou být eliminovány pomocí ureteroneocystostomie, psoas.

  S lokalizací proximálního striktury je možné použít techniku ​​Boari, která umožňuje umístit distální 10-15 cm od močového měchýře.

  Pro strictures střední části močovodu s krátkou délkou je možné provést ureteroureterostomii. Pro úspěch této operace je důležité vytvořit anastomózu s minimálním napětím, což vyžaduje dostatečnou mobilizaci močovodu po celou dobu.

  Obrázek 6 - Tvorba ureteroureteroanastomózy. Zdroj obrázku - Medscape.com

  Proximální strictures mohou být odstraněny při provádění ureteropielostomy (pokud délka ureter umožňuje). Pro snížení napětí v oblasti anastomózy lze operaci doplnit mobilizací ledvin.

  V případě cévní deformity pánve je možný vznik anastomózy s pahýlem močovodu a kalichu ledvin (ureterocalystomie). Operace na strictu proximálního močovodu mohou být prováděny z různých přístupů (laparotomie, lumbotomie).

  11.1. Psoas

  Metoda se používá při léčbě strictu distálního močového měchýře (poslední 3-4 cm ureteru).

  Obrázek 7 - Schéma provozu psoas. Zdroj ilustrací - http://cursoenarm.net

  1. 1 Kožní incize (příčný řez podle Pfannenstielu nebo nižší střední svislý řez).
  2. 2 Mobilizace močového měchýře
  3. 3 Fixace močového měchýře na bederní sval s neabsorbovatelnými stehy.
  4. 4 Excize striktury a replantace močovodu do kopule močového měchýře.
  5. 5 Nastavení dočasného stentu během léčby anastomózy (10-21 dnů).
  6. 6 Nastavení cystostomie mimo kopulu močového měchýře (obrázek ukazuje stehenní cystostomii).
  7. 7 Stažení odtoků do oblasti anastomózy.

  11.2. Klapka Boari

  1. 1 Rozšířená striktura ureteru.
  2. 2 Nemožnost uskutečnit mobilizaci močovodu dostatečnou k vytvoření ureterovesické anastomózy bez napětí.

  Obrázek 8 - Schéma provozu Klapka Boari. Zdroj ilustrace - www.researchgate.net

  1. 1 Přístup (medián laparotomie).
  2. 2 Excize zúžené oblasti močovodu.
  3. 3 Vyjmutí klapky ze stěny močového měchýře.
  4. 4 Řezná klapka je přivedena do kultury močovodu, aby vznikla anastomóza.
  5. 5 Tato metoda vám umožňuje vytvořit klapku o délce 12-15 cm a uložit ureterovesickou anastomosu bez napětí.
  6. 5 Nastavení dočasného stentu během léčby anastomózy (10-21 dnů).
  7. 7 Stažení odtoků do oblasti anastomózy.

  Kontraindikace k psoasu a klapce Boari:

  1. 1 Shrnutý močový měchýř se sníženou pružností.
  2. 2 Omezená pohyblivost močového měchýře.
  3. Střihy močovodu, které se nacházejí nad vstupem do pánve.

  11.3. Střevní interpozice

  Principem operace je nahrazení oblasti postižené močové trubice tenkého střeva.

  Operace se provádí, když:

  1. 1 Rozšířené ureterální strictures.
  2. 2 Proximální lokalizace striktury.
  3. 3 Nedostatečná mobilizace močového měchýře a močového měchýře.
  1. 1 Chronické selhání ledvin (hladina kreatininu v plazmě přesahuje 20 mg / l).
  2. 2 Obstrukce na cestě odtoku moči z močového měchýře.
  3. 3 Chronická zánětlivá střevní onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba).
  4. 4 Enteritida na pozadí záření.

  Obrázek 9 - Schéma intestinální interpozice. Zdroj ilustrace - www.icurology.org

  1. 1 Přístup (střední linie, dolní laparotomie dolní linie).
  2. 2 Resekce oblasti močovodu s strikturami.
  3. 3 Mobilizace smyčky tenkého střeva (je nesmírně důležité udržovat dostatečný přívod krve do smyčky během mobilizace) a jeho odříznutí pomocí dvou lineárních sešívačů.
  4. 4 Interpolace mobilizované smyčky (smyčka střeva slouží jako vodič moči z proximálního pahýl močového měchýře k močovému měchýři): tvorba ureterointestinální a vesicin-intestinální anastomózy.
  5. 7 Stažení odtoků do oblasti anastomózy.

  11.4. Laparoskopie a robotické operace

  Stále se používají minimálně invazivní techniky při léčbě strictu. Laparoskopie nahrazuje otevřenou operaci.

  Hlavní výhody laparoskopie a robotických operací (systém Da Vinci):

  • Minimálně invazivní.
  • Vylepšená vizualizace chirurgického pole v důsledku násobného zvýšení.
  • Méně šancí na pooperační komplikace.
  • Včasná mobilizace pacienta po operaci.
  • Kratší doba hospitalizace a kratší doba rehabilitace.

  Příčiny strictu v močovém měchýři: symptomy a příprava na operaci

  Schopnost živých tkání regenerovat (obnovit) je hlavním faktorem při zajišťování plného fungování různých tělesných systémů.

  Nicméně je to regenerace, která často způsobuje nezvratné změny v tkáních.

  Příkladem je vaskulární ateroskleróza, ureterální striktura nebo močová trubice.

  Přes významné rozdíly v lokalizačních místech (tepny a močových cestách) ve všech případech mechanismus hojení vede ke zúžení lumenu orgánu a ztrátě schopnosti provádět potřebné funkce.

  Základní informace o patologii

  Na rozdíl od procesu vaskulární sklerózy, kde patologický proces může trvat mnoho let bez jakýchkoli příznaků poškození, zúžení lumen močovodu (ureter) v relativně krátkém časovém intervalu vede k rozvoji akutního stavu způsobeného akutním nebo chronickým selháním ledvin.

  Vzhledem k tomu, že močovod je trubice sestávající z hladkých svalových vláken, pokrytých na vnější straně pojivovou tkání a na vnitřní straně sliznicemi, má určitou míru mobility a elasticity.

  Umístění a struktura močového měchýře kvůli potřebě odstraňovat tekuté odpadní látky osoby (moči) z ledviny do močového měchýře.

  Šířka zdravého močového měchýře je asi 5-8 mm a má několik přírodních (fyziologických) zúžení. Nejvýraznějšími kontrakcemi jsou ureterotáza, která vzniká během přechodu močového měchýře z peritonea na malou pánvi a pyeloureterální a tvoří spojení s ledvinnou pánví.

  Stejně jako každý jiný orgán má močovod vlastní podávání krve ledvinovou, iliakou a aortou.

  Příčiny vzniku

  Hlavním důvodem pro vznik ureterální striktury je narušení integrity vnitřních stěn, což způsobuje proces obnovy vytvořením jizev na poškozeném povrchu.

  Klasifikace striktur se provádí v závislosti na povaze patologického účinku na močový orgán, jakož i na místě a stupni jeho poškození.

  Vrozené a získané strictures. Prvním z nich jsou cévní nebo ischemické léze močové stěny způsobené různými anatomickými abnormalitami.

  Například ohýbání močovodu nebo stlačení jeho stěny pomocí dodatečné nebo netypicky umístěné ledvinové nádoby, která zasahuje do normálního přívodu krve do tkání. Získané škody lze rozdělit na následující typy:

  • otevřeno;
  • iatrogenní;
  • zánětlivé;
  • onkologické.

  Otevřené zranění, které vedou k vývoji střihu ureteru, jsou poměrně vzácné a jsou výsledkem poranění břicha (nůž nebo střelba).

  V tomto případě je tvorba jizvy následkem chirurgického zákroku k obnovení integrity poškozeného orgánu.

  Iatrogenní povaha poškození je vedoucím místem mezi celkovým počtem diagnostikovaných případů strictu ureteru. Patologické změny jsou v tomto případě způsobeny poraněním horních močových cest během různých léčebných postupů:

  • operace panvových orgánů u žen;
  • chirurgická léčba hyperplasie prostaty u mužů;
  • provádění diagnostických nebo minimálně invazivních chirurgických výkonů s využitím endoskopického vybavení (uretroskopie, vložení stentu nebo katétru);
  • záření v léčbě rakoviny panvy.
  • zánětlivé onemocnění močových cest, jsou také jednou z nejčastějších příčin tvorby striktury.

  Mezi infekční patologie patří:

  Inflace močového měchýře může být výsledkem stlačování nádorů (nádory, cysty).

  Proces tvorby jizev

  V močovém měchýři se rozvíjejí stricty intenzivní proliferací kolagenových vláken nahrazujících poškozené tkáně.

  Velikost vytvořené "náplasti" přímo závisí na jednotlivých charakteristikách organismu (tendence ke vzniku keloidních jizev) a na množství nekrózy.

  Vzhledem k tomu, že výsledná jizva nemá elasticitu vlastní zdravému orgánu, dochází k patologickému zúžení průchodnosti močového kanálu.

  Povaha škody určuje lokalizaci a délku striktury. Urolitiázou se tedy léze nachází v horní třetině močovodu nebo v oblasti panvové ureterické anastomózy.

  Taková striktura je charakterizována malým rozsahem a hlubokým poškozením stěny orgánu, protože přemísťovaný počet nejen poškozuje sliznici, ale také naruší normální přívod krve do tkání.

  Při vystavení radiační terapii je velký fragment retroperitoneální části močovodu vystaven změnám striktury.

  Významné léze různých lokalizací se vyskytují u tuberkulózy. Cavernózní vyrážky mohou ovlivňovat močovod po celé délce, což představuje ložiska projevů vedoucích k nezvratným změnám močových orgánů v procesu jizvení.

  Výskyt klinického obrazu

  Výskyt striktury ureteru nemá žádné příznaky, které jsou charakteristické pro toto konkrétní onemocnění.

  Zřejmé známky obstrukce močového kanálu jsou určeny pouze vývojem komplikací způsobených porušením moči.

  V závislosti na etiologii onemocnění mohou symptomy indikovat vývoj chronického selhání ledvin, urolitiázy nebo zánětlivých procesů.

  Obvykle se vyskytují následující příznaky:

  • bolestivá bolest v bederní oblasti;
  • renální kolika (akutní bolest s bočním ozářením);
  • snížení množství moči s dostatečným příjmem tekutin;
  • příznaky intoxikace (nauzea, zvracení, záchvaty);
  • vysoký krevní tlak;
  • zákal moči nebo nepříjemný zápach;
  • horečka.

  Důležitým faktorem ovlivňujícím nástup příznaků je jediná nebo dvoustranná léze renálního aparátu.

  V druhém případě mohou příznaky dlouhodobě chybějí.

  Akutní průběh se silnou bolestí se pozoruje, když je močovod po chirurgii nebo urolitizaci obvažen.

  Diagnostická opatření

  Diagnóza striktury ureteru zahrnuje laboratorní a instrumentální vyšetřovací metody.

  Seznam laboratorních výzkumných metod zahrnuje analýzy, které umožňují zhodnotit funkční stav močového systému:

  • analýza moči;
  • biochemický krevní test (odhadovaná hladina močoviny a kreatinu);
  • bakteriální kultivaci moči k identifikaci infekčního agens.

  Metody instrumentálního výzkumu umožňují nejen vizuální posouzení změn struktury renálního aparátu, ale také dostatečně přesné určení lokalizace zúžení a jeho délky. Několik způsobů diagnostiky:

  1. Ultrazvuk. Může se použít k detekci anatomických změn struktury renálního aparátu (zvýšení pánev, expanze a prodloužení močovodu);
  2. MRI Velmi informativní metoda použitá v případě plánovaného průzkumu a v případě nouze.
  3. Počítačová tomografie (CT). Navzdory vysoké dávce záření je CT velmi diagnostickou metodou, která nejen umožňuje detekovat polohu obstrukce, ale také určit její stupeň, a to i pro posouzení změn tloušťky stěny močovodu. Provádění CT s použitím látky s nepříznivým povětrnostním účinkem zvyšuje míru informačního obsahu, ale používá se pouze u pacientů se zachovanými funkcemi ledvin.
  4. Vylučovací urografie. Zastaralá metoda, která je z hlediska informatičnosti horší než CT s kontrastem.
  5. Retrogradní ureterografie. Používá se při zachování minimální průchodnosti kanálu ureterálu. Pomocí katétru se kontrastní látka zavádí přes močovou trubici do ledvinové pánve následnou sérií výstřelů.
  6. Antegrádní ureterografie. Antegrádní ureterografie se používá tehdy, když je nutné přesně určit polohu a rozsah striktury v úplné absenci ureterické průchodnosti. Kontrast v tomto případě se injektuje přímo do ledviny jehlou přes punkci v kůži. Po pořízení snímků se kontrast vyčerpá.

  Terapie

  Léčba striktury ureteru se provádí výhradně chirurgicky a zahrnuje:

  • bougienu nebo dilataci balónem s následným stentováním;
  • endoskopická chirurgie;
  • otevřená chirurgie (rekonstrukční chirurgie).

  Před jakýmkoli zákrokem je pacientovi umístěna nefrostomie, aby se uvolnila přebytečná tekutina z dutiny ledvinové pánve.

  Metoda bougieny spočívá v použití kovových nástrojů - bougie, s jejichž pomocí rozšiřují zúžené oblasti, kde je následně instalován stent, který drží stěny v rozšířeném stavu.

  Podobně jako u metody balonové dilatace, při jehož realizaci jsou stěny močovodu napnuty nafukovacím balonem, je bougienage minimálně invazivní intervencí prováděnou přes močovou trubici a močový měchýř.

  Volba metody rekonstrukční chirurgie se provádí na základě údajů získaných při instrumentální diagnostice a závisí na délce a lokalizaci striktury.

  Na místě striktury v oblasti pánve-ureterické se upřednostňuje metoda Anderson-Haynes nebo jeho modifikace Foley, Calp a Davis.

  Z rozšířené hydronefrózy pánve je vyříznut klapka ve tvaru písmene V nebo spirály, která je nahrazena zkráceným úsekem močovodu. Použití modifikací závisí na anatomických vlastnostech ledvin a močovodu.

  S malou délkou zúžení, ale ve značné vzdálenosti od ledviny nebo močového měchýře je poškozený fragment močovodu odstraněn, šití zdravých částí na stranu.

  Umístění zúženého fragmentu v bezprostřední blízkosti močového měchýře a dostatečné délky močovodu umožňuje provádět operaci přímou ureterocystanastomózu. V procesu rekonstrukce je postižená část močovodu odstraněna a přišita přímo do močového měchýře.

  Pokud je délka močovodu nedostatečná nebo je striktura delší (více než 10 cm), operace se provádí metodou Boary. Operace Boari zahrnuje plastický močovod s fragmentem tkáně extrahované ze stěny močového měchýře.

  Při rozsáhlých stricrech retroperitoneálního močovodu se restaurování provádí pomocí fragmentu střeva.

  Nepokládejte velké naděje na bylinné léky a poraďte se s lékařem.

  Příprava na operaci

  Příprava na chirurgický zákrok zahrnuje průběh antibiotické terapie zaměřené na potlačení zánětu močových cest.

  Je-li to nezbytné, tkáň střeva, pacient 1-2 dny před operací se přenese do parenterální výživy a provede potlačení aktivity střevní mikroflóry.

  Komplikace onemocnění

  Nejčastější komplikace, ke které dochází při rekonstrukčních operacích ureterů, je selhání uměle vytvořeného močového traktu a jeho spojení s močovým měchýřem nebo ledvinami (anastomózy).

  Když k tomu dojde, dochází k úniku moči skrze vytvořenou píštěl s následnou tvorbou močové celulitidy. Pokud byla tkáň střeva použita v rekonstrukčních plastů, existují případy peritonitidy.

  Následky nemoci

  Důsledky zúžení lumen močovodu závisí na rychlosti vývoje patologie. S pomalu progresivním onemocněním se renální systém renální pánve (hydronefróza) rozšiřuje.

  Zvrásnění ledvin (atrofie) s úplnou ztrátou funkčních schopností je považováno za charakteristický jev hydronefrózy.

  Pokud je striktura umístěna pod horní třetinou močovodu, vzniká ureterohydronefróza, která se liší od hydronefrózy expanzí a prodloužením horního fragmentu močové trubice.

  Kognitivní procesy v horních močových cestách jsou příčinou vývoje a progrese zánětlivých onemocnění, které zhoršují průběh onemocnění.

  Prevence a prognóza

  Aby se zabránilo vzniku komplikací, musí být dodrženy následující pravidla:

  • odstranění tekutiny z ledviny pomocí nefrostomie;
  • instalace drenážních trubek v retroperitoneálním prostoru;
  • monitorování odvodňovacích systémů lékařem včas a po operaci;
  • systematická kontrola průchodnosti drenáže.

  Obecně je prognóza včasné léčby ureterálních stricurů příznivá. Úspěch operace však zcela závisí na stupni zachování funkce ledvin, neboť rozvoj chronického selhání ledvin v mnoha případech znemožňuje plastickou operaci, zvláště když je nutné nahradit ureterální tkáň střevem.