logo

Dysmetabolická nefropatie u dětí

Dysmetabolická nefropatie u dětí - strukturální a funkční změny ledvin, které se vyvíjejí na pozadí metabolických poruch spolu s krystalurií. Dysmetabolická nefropatie u dětí může být klinicky projevována alergiemi a svěděním kůže, otokem, bolestí zad, hypotenzí a vylučováním zakaleného moči. U dětí je dysmetabolická nefropatie obvykle diagnostikována poprvé v obecném testu moči; pokročilá diagnostika zahrnuje ultrazvuk ledvin, biochemickou analýzu moči. Léčba dysmetabolické nefropatie u dětí se provádí s přihlédnutím k jejímu typu a zahrnuje dietu, lékovou korekci metabolických poruch a fyzikálně-chemické vlastnosti moči, fytoterapii.

Dysmetabolická nefropatie u dětí

Dysmetabolická nefropatie u dětí představuje skupinu metabolických poruch, která je spojena se zvýšeným vylučováním různých solí (oxaláty, uráty, fosfáty) močí a v důsledku toho poškozením ledvinových struktur. U pediatrické urologie představují dysmetabolické nefropatie u dětí asi 27-64% všech onemocnění močových cest; v praxi pediatrie se u téměř všech třetích dětí vyskytují známky metabolických poruch v moči. Děti s dysmetabolickou nefropatií jsou vystaveny vysokému riziku vzniku intersticiální nefritidy, pyelonefritidy, urolitiázy.

Klasifikace dysmetabolické nefropatie u dětí

V závislosti na složení solí se u dětí vyskytují dysmetabolické nefropatie, které se vyskytují u:

  • oxalát-vápenatá krystalie (85-90%)
  • fosfátová krystalizace (3-10%)
  • Urátová krystalie (5%)
  • cystinová krystalie (3%)
  • směsné (oxalát / fosfát-urát) krystalu

Vzhledem k příčinám jsou izolovány primární a sekundární dysmetabolické nefropatie u dětí. Primární nefropatie je dědičné onemocnění, které má progresivní průběh a vede včas k nefrolitize a chronickému selhání ledvin. Skupina sekundární nefropatie u dětí zahrnuje různé dysmetabolické poruchy, které se vyskytují při krysturii a vyvíjejí se na pozadí poškození jiných orgánů.

Příčiny dysmetabolické nefropatie u dětí

Dysmetabolická nefropatie u dětí je polyetiologický syndrom, ke kterému dochází za účasti mnoha faktorů. Mezi obvyklé příčiny mohou být otravy a intoxikace, těžká fyzická námaha, dlouhodobé užívání léků, mono-deficitní diety. Byl zaznamenán častý vývoj dysmetabolické nefropatie u dětí narozených od těhotenství s pozdní toxikózou a fetální hypoxií, stejně jako u dětí s neuro-artritickou diatézí. Primární nefropatie může být způsobena metabolickými poruchami u příbuzných dětí nebo nahromaděnými mutacemi, které v sobě způsobují nerovnováhu regulačních buněčných mechanismů.

Kromě obecných příčin je důležitý vliv určitých faktorů při výskytu jednoho nebo jiného typu dysmetabolické nefropatie u dětí.

Oxalátová dysmetabolická nefropatie u dětí (oxalurie) je patogeneticky spojena se sníženým metabolizmem vápníku a oxalátových solí (oxalátů). Určitou roli při vývoji hraje nedostatek vitamínů A, B6, E, hořčíku a draslíku; předávkování vitaminu D v léčbě rachit; zvýšený příjem oxalátu s jídlem. Oxalátová dysmetabolická nefropatie je častá u dětí s Crohnovou chorobou, enteritídy, kolitidy, chronické pankreatitidy, biliární dyskinézy, diabetu, pyelonefritidy.

Uretová dismetabolická nefropatie u dětí je charakterizována vylučováním močí a ukládáním sodné soli kyseliny močové v ledvinách ledvin. Primární (dědičná) uraturia je nejčastější u dětí s Lesch-Nyhanovým syndromem. Sekundární nefropatie doprovázejí průběh erytromie, hemolytickou anemii u dětí, mnohočetný myelom, pyelonefritidu. Možná vznik uretové dysmetabolické nefropatie u dětí léčených cytostatiky, thiazidovými diuretiky, salicyláty, cyklosporinem A atd.

Příčiny fosfatury mohou být chronické močové infekce, primární a sekundární hyperparatyreóza, onemocnění centrálního nervového systému. Cystinurie se rozvíjí se systémovými metabolickými poruchami cystine - cystinózy, charakterizovaná intracelulární a extracelulární akumulací krystalů cystinu v intersticiálním a ledvinových tubulech, slezině, játrech, lymfatických uzlinách, krvinkách, kostní dřeni, nervové a svalové tkáni. Sekundární cystinová dysmetabolická nefropatie u dětí je obvykle spojena s pyelonefritidou nebo tubulární intersticiální nefritidou.

Symptomy dysmetabolické nefropatie u dětí

Známky dysmetabolické nefropatie oxalátu u dítěte se mohou projevit již v novorozeneckém období, ale ve většině případů je onemocnění latentní po dlouhou dobu. V rodokmenu dětí s dysmetabolickou nefropatií jsou zaznamenány artropatie, dna, spondylóza, urolitiáza, cholelitiáza a diabetes mellitus.

Crystalluria je nejčastěji zjištěna náhodně u dětí ve věku 5-7 let při zkoumání celkové analýzy moči. Pozorné rodiče si mohou všimnout, že moče dítěte vypadá zakalené a sedimenty často vytvářejí na stěnách nádoby obtížně umýt.

Při dismetabolické nefropatii u dětí je tendence k alergickým kožním reakcím, vegetativní vaskulární dystonii, hypotenzi, bolestem hlavy, artralgii, obezitě. Děti mohou pociťovat únavu, bodavou bolest zad, časté a bolestivé močení, enurézu, zarudnutí a svědění ve vnějších pohlavních orgánech, svalovou hypotonii, subfebril, dyspepsii, nadýmání.

Exacerbace a progrese onemocnění jsou zaznamenány v pubertálním období kvůli hormonální restrukturalizaci. Dysmetabolická nefropatie u dětí je rizikovým faktorem pro tvorbu kamenů v ledvinách a močovém měchýři, vývojem chronické pyelonefritidy a chronickým selháním ledvin.

Diagnostika dysmetabolické nefropatie u dětí

Kromě pediatra musí být dětský nefrolog nebo detský urolog zapleten do diagnostiky dysmetabolické nefropatie u dětí.

Analýza moči odhaluje krysturii, proteinurie, hematurie, abakteriální leukocyturia, cylindruria. Při biochemickém vyšetření moči je stanovena zvýšená koncentrace některých solí (oxaláty, fosfáty, uráty atd.). V komplexu laboratorní diagnostiky jsou funkční vzorky moči prováděny podle Zimnického, Addis-Kakovského, Nechiporenka, stanovení pH moči. Při stratifikaci sekundární bakteriální infekce je nezbytné bakteriologické vyšetření moči na mikroflóře.

Ultrazvuk ledvin a močového měchýře u dětí s dysmetabolickou nefropatií může detekovat krystalické inkludace, které naznačují přítomnost písku nebo kamenů.

Dysmetabolická nefropatie u dětí by měla být rozlišována od přechodné krystalů spojených s SARS, a to díky velkému příjmu určitých produktů.

Léčba dysmetabolické nefropatie u dětí

Hlavní principy léčby dysmetabolické nefropatie u dětí zahrnují: dodržování racionální stravy, normalizaci metabolických procesů, eliminaci podmínek pro tvorbu krystalů a zvýšené vylučování solí.

Když je ve stravě vyloučena dysmetabolická nefropatie oxalátů u dětí, masných vývarů, špenátů, šťovíku, brusinek, mrkve, řepy, kakaa a čokolády; upřednostňuje se bramborová zelí. Léková terapie se provádí s membranotropními léčivy (vitamín B6, A, dimethyloxobutylfosfonyldimethyl) a antioxidanty (vitamín E).

Dieta s urátovou dismetabolickou nefropatií u dětí by neměla obsahovat potraviny bohaté na purinové báze (ledviny, játra, masné vývary, fazole, hrach, kakao atd.). Základem stravy jsou mléčné a rostlinné produkty. Pro snížení syntézy kyseliny močové jsou předepsány alopurinol, nikotinamid, rostlinné přípravky apod.

U dětí s fosfátovou dysmetabolickou nefropatií se doporučuje omezit potraviny bohaté na fosfor (sýry, játra, luštěniny, kuře, čokoláda). Okyselení moči v důsledku použití minerální vody a léčiv (kyselina askorbová, tinktury cínového jádra) je nutná.

Léčba cystinózy zahrnuje dietu s výjimkou jídel bohatých na aminokyseliny obsahující síru a methionin (ryby, sýry, vajíčka atd.) Z dětské stravy. Je důležité alkalizovat moč pomocí citrátové směsi, roztoku hydrogenuhličitanu sodného a alkalických minerálních vod. Aby se zabránilo krystalizaci cystinu, předepisuje se penicilamin.

U jakéhokoli druhu dysmetabolické nefropatie u dětí je důležité dostatečné zatížení vody, což přispívá ke snížení koncentrace solí v moči a dodržování režimu nucené močení (každých 1,5 až 2 hodiny). Jako alternativní korekci metabolických procesů může být homeopatická léčba prováděna pod kontrolou dětského homeopatu.

Prognóza a prevence dysmetabolické nefropatie u dětí

Při dietní a lékové terapii je prognóza dysmetabolické nefropatie u dětí příznivá: dochází k trvalé normalizaci biochemických parametrů v moči. V případě nedodržení obecného a terapeutického režimu je pyelonefritida a urolitiáza přirozeným důsledkem nefropatie. U pacientů s cystinózou pacienti obvykle potřebují transplantaci ledvin, nicméně proliferace krystalů cystinu se nakonec vyvine v transplantaci, což vede k úmrtí dětí ve věku 15-19 let.

Klinický dohled dětí s dysmetabolickou nefropatií provádí pediatr a pediatrický nefrolog. Prevence dysmetabolické nefropatie u dětí vyžaduje dodržování pitného režimu dětí, vyloučení působení predisponujících faktorů, léčba komorbidity, vyšetření dětí z rizikových skupin.

Dysmetabolická nefropatie u dětí

Kromě běžných dětských onemocnění existují také ty, které jsou zaznamenány u kojenců poněkud neobvykle. Jednou z těchto patologií je dysmetabolická nefropatie. Nefrologové jsou s touto chorobou častější než pediatři.

Co to je?

Dysmetabolická nefropatie je patologický stav, který vede ke zhoršení funkce ledvin. Tento komplex klinických příznaků není samostatným onemocněním. Různé nemoci mohou vést k rozvoji tohoto nežádoucího a dokonce nebezpečného stavu u dítěte.

Pokud doktor zjistí dysmetabolickou nefropatii u dítěte, indikuje to přítomnost celého komplexu poruch v močových orgánech a ledvinách.

Podle statistik má každé třetí dítě klinické známky tohoto stavu. Dysmetabolická nefropatie není diagnóza vůbec nebo dokonce věta. S odstraněním příčin, které přispěly k jeho vývoji, zcela zmizí. To vyžaduje včasnou diagnózu a vhodnou léčbu základního onemocnění.

Obvykle se u dětí vyskytují známky dysmetabolické nefropatie. Během screeningu moči identifikují lékaři změny, které jsou klinickými příznaky funkčního poškození ledvin. Tento patologický stav se může vyvinout v různých věkových kategoriích. Dlouhodobý průběh dysmetabolické nefropatie vede k vývoji nefrotického syndromu u dítěte.

Tento stav se projevuje přetrvávajícím edémem, který se nachází hlavně na obličeji a horní polovině těla. Nefrotický syndrom se obvykle vyskytuje u 13-16 ze 100 000 dětí. Ve výskytu jsou populační charakteristiky.

K odstranění tohoto patologického stavu je zapotřebí komplexní léčba, kterou obvykle sestavuje pediatrický nefrolog.

Důvody

Dysmetabolická nefropatie u dětí je především poruchou metabolismu. Trvalé změny vedou k tomu, že se v moči dítěte objevují různé krystaly soli. Ve složení mohou být různé. To je do značné míry závislé na chemickém složení kamene.

Více příčin vede k rozvoji dysmetabolické nefropatie u dětí. V některých případech je jejich instalace poměrně obtížná. Často se patologický stav ledvin rozvíjí v důsledku několika příčin současně. Vývoj výrazného poškození ledvin vede k:

  • různé chemické otravy;
  • těžké otravy různými průmyslovými produkty;
  • nesprávná a špatná výživa;
  • anatomické vady bezprostředně po porodu.

Vědci také tvrdí přítomnost vrozených forem onemocnění. V tomto případě jsou změny v práci ledvin pozorovány již v prvních měsících po narození dítěte. Obvykle do tohoto stavu vede složitý průběh těhotenství. Pokud během těhotenství plodu porodí budoucí matka v pozdějších obdobích závažná preeklampsie nebo toxikóza, výrazně to zvyšuje riziko funkčních poruch močových orgánů u dítěte.

Fetální stavy, při nichž dochází k hypoxii plodu, také způsobují vrozené formy dysmetabolické nefropatie. Pokud v počátečních stádiích těhotenství vznikne kyslík, hladovění tkání přispívá k narušení organogeneze. V tomto případě je poškozování pokožky a prenatální vývoj ledvin. Následně může dítě postihnout různá onemocnění močového traktu: akutní glomerulonefritida s nefrotickým syndromem, pyelonefritida a další. Nefrotická forma glomerulonefritidy u malého dítěte je poměrně nebezpečná choroba, která vyžaduje povinnou konzultaci s nefrologem a jmenování zvláštního léčení. V některých případech, celoživotní terapie.

Mnoho vědců mluví o dědičné predispozici. Pokud mají rodiče nebo blízcí příbuzní tendenci k urolitizaci, často mají také charakteristické změny.

Některé genetické mutace mohou také způsobit problémy s ledvinami. Takové případy jsou poměrně vzácné.

V pediatrické praxi je zaznamenána i idiopatická varianta dysmetabolické nefropatie. Tento klinický stav je stanoven vyloučením. Lékaři obvykle provádějí rozšířenou diferenciální diagnostiku, která vylučuje všechny možné alternativní příčiny, které by mohly způsobit abnormality v ledvinách u dítěte. Idiopatická nefropatie se vyskytuje u malých dětí.

Klasifikace

Základem jakékoliv dysmetabolické nefropatie jsou výrazné metabolické poruchy. To se projevuje odchylkami v normálním chemickém složení moči a výskytem různých solných krystalů. V závislosti na látkách v jejich složení existuje několik variant tohoto stavu.

Vzhledem k chemickému složení krystalů se rozlišují následující klinické varianty:

  • Oxalatria je stav, při kterém se v moči vyskytuje velké množství oxalátu. Tento patologický proces je způsoben systémovými poruchami metabolismu vápníku v těle. Nadměrná tvorba kyseliny šťavelové vede k vzhledu krystalů (šťavelanů) v moči. Tento stav může mít různou závažnost. Nejvýznamnější znaky se objevují u 1 stupně oxalaturiy.
  • Uraturie. Je charakterizován vzhledu krystalů urátu v reziduích moči. Tato patologie může být primární a sekundární. Lesch-Nyhanův syndrom je považován za hlavní dědičnou příčinu velkého množství urátových akumulací v moči u dětí. Různé typy hemolytické anémie, erytémie, myelomu, pyelonefritidy - jsou nejčastějšími onemocněními vedoucími k výskytu uretové dismetabolické nefropatie u dětí.

Dysmetabolická nefropatie u dětí

Publikováno v časopise:
Praxe pediatr, září-říjen, 2017

E.A. Yuryeva, doktor lékařských věd, profesor, S. L. Morozov, PhD v lékařských vědách, OSP NIKI Pediatrics pojmenované po Acad. Yu. Veltishcheva Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po. NI Pirogov, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Moskva

Klíčová slova: děti, dysmetabolická nefropatie, léčba, Canephron ® H
Klíčová slova: děti, dysmetabolické nefropatie, léčba, Canephron® N

Dysmetabolická nefropatie (DMN) kombinuje onemocnění spojená s těžkými poruchami metabolismu vody a soli, které se vyvíjejí v gastrointestinálních onemocněních s toxickým syndromem (malabsorpční syndrom, celiakie atd.) A hemodynamické poruchy a také poškození ledvin, vyskytující se na pozadí poruch metabolismu vápníku a fosforu při hyperparatyreóze, hypervitaminóze D a dalších chorobách.

Kromě toho může být termín "dysmetabolická nefropatie" použit k označení polygenně dědičné (multifactoricky se vyvíjející) nefropatie, která je spojena s patologií metabolismu kyseliny šťavelové a projevuje se v podmínkách familiární nestability cytomembrán [1-3].

Jednou z nejčastějších nefropatií jsou nefropatie se zvýšenou biosyntézou oxalátů a jsou vždy doprovázeny poškozením ledvin. Dysmetabolické nefropatie s oxalát-vápenatou krystalovou jsou rozděleny do 2 hlavních skupin, lišících se od etiologie a patogeneze.

  1. Primární hyperoxalurie je poměrně vzácné monogenně dědičné onemocnění, kvůli nepřítomnosti enzymů výměny kyseliny glyoxylové, což způsobuje prudký nárůst biosyntézy extrarenálních oxalátů [1, 4].
  2. Sekundární hyperoxalurie (mnohem větší skupina) s mírným zvýšením biosyntézy a vylučování oxalátů doprovázené oxalátovou a / nebo fosfátově-vápenatou krystalírií. To nezahrnuje přechodné zvýšení vylučování oxalátu, k němuž dochází při nadměrném příjmu oxalátu s jídlem nebo hypovitaminózou (A, B1, In6) - je snadno odstraněn po korekci stravy, odstranění příčin hypovitaminózy a stanovení vhodných vitaminů v komplexu terapeutických opatření.

Skupina sekundární hyperoxalurie v Sovětském literatuře dizmetabolicheskoy nazývá nefropatie s kalcium oxalátové krystalurie (DNOKK) a charakterizován jako polygenní dědičných patologií nefropatií související s metabolismem kyseliny oxalové, podmínky nestability se projevuje v renálních cytomembranes [1, 5, 6]. Patogeneticky jde o heterogenní skupinu onemocnění, protože vývoj DNOCA může být způsoben následujícími faktory:

  • posílení syntézy glyoxylátu z glycinu a prolinu za podmínek oxidačního stresu, aktivace monoaminooxidáz v přítomnosti lokálních defektů antioxidační ochrany ("oxidační hypotéza");
  • selhání membránových mechanismů k ochraně buňky před ionty vápníku (podřadnost systému vápník-hořčík ATP-ase atd., "hypotéza vápníku");
  • možný částečný nedostatek enzymu alanin-glyoxylát transaminázy ("hypotéza polygenních změn metabolismu kyseliny glyoxylové");
  • aktivace fosfolipáz a zrychlení metabolismu membránových fosfolipidů: fosfatidylserin a fosfatidyl ethanolamin jako zdroje serinu a ethanolaminu, které metabolizují glykolát-glyoxylát na kyselinu šťavelovou ("hypotéza cytomembránové nestability");
  • nedostatek nebo destrukce biologických a chemických stabilizátorů iontů kyseliny šťavelové a vápníku ("hypotéza nedostatku inhibitorů tvorby oxalátu");
  • hypotéza epitaxy - zvýšená krystalizace oxalátu vápníku v podmínkách zvýšené koncentrace kyseliny močové v krvi a moči.

Většina oxalátů vylučovaných močí se vytváří v procesu metabolismu z aminokyselin - serin, glycin, hydroxyprolin, částečně z kyseliny askorbové a malé množství pochází ze střev při požití oxaloických produktů (mrkev, špenát, rajčata, čokoláda, káva atd. ). V posledních letech, je třeba věnovat pozornost na možnost lokálního vzniku šťavelanu v ledvinách v důsledku destrukce buněčné membrány fosfolipidů, přičemž prekurzory oxalát (serin) jsou vytvořeny, a fosfáty, které tvoří nerozpustné vápenaté soli [1, 2, 7].

Okamžitými příčinami rozpadu membránových fosfolipidů jsou renální ischémie, aktivace endogenních nebo bakteriálních fosfolipáz, vystavení membráně toxickým sloučeninám a případně tvorba toxických druhů kyslíku (kyslík s nepárovým elektronem, superoxidový anion, hydroxylový radikál). Nestabilita buněčných membránových struktur se dědí jako polygenní vlastnost.

Pacienti s hyperoxalurií obvykle zaznamenávají pokles schopnosti anti-krystalizace moči, což je spojeno s vyčerpáním moči přírodními inhibitory tvorby krystalů, jako je ATP, pyrofosfáty a také uropontinový protein, který chrání ledvinu před tvorbou kamenů. Na druhé straně volné mastné kyseliny obsažené v moči a konjugované s ethanolaminem tvoří silné nerozpustné komplexy s oxalátem vápenatým [8].

Klinický obraz

Pro sekundární hyperoxalurie vyznačující hyperoxalurií a / nebo šťavelan vápenatý krystalurii (velké agregovaných krystalů než 12 mikronů v průměru), pro snížení kvalifikací se antikristalloobrazuyuschey moč, a zvýšené vylučování lipidů, ethanolamin, fosfoethanolaminu. Pro sekundární hyperoxalurii, spojenou s polygenačně-děděnou membranopatií, je charakteristická přítomnost podobného vzoru u několika členů rodiny.

Pro DNOCK je charakteristický výskyt močového syndromu ve formě minimální hematurie, proteinurie a / nebo bakteriální leukocytury. Existuje korelace mezi velikostí krystalů, jejich agregací a závažností klinických projevů oxalátové nefropatie. Neexistuje žádná korelace mezi velikostí vylučování kyseliny šťavelové a vývojem oxalátové nefropatie. Děti s DNOCC mají často abdominální syndrom, hypotenzi a klinické příznaky alergických a pseudoalergických reakcí. Někteří rodiče často zaznamenávají pokles objemu moči během dne a jeho nasycenou povahu, což je spojeno s vysrážením velkého množství solí. Zvýšené pocení v obdobích odlišných snížení vylučování moči, a náhlé zvýšení jeho relativní hustoty, zřejmě umožňuje uvažovat o reakční hypothalamo-diencephalic oblasti na metabolické změny, které se vyvíjejí ve vývojovém Membranopahtological procesní výtěžek krevního ethanolamin a dalších látek [1 2, 7, 8].

Často je obtížné vykreslit linii mezi DNOKK a tubulointersticiální nefritidou metabolického genese, protože s touto látkou se tubulární funkce ledvin sníží pouze v dostatečně pozdním stádiu onemocnění. Základem diagnózy může být závažnost močového syndromu, zejména hematurie a proteinurie. Důkazem vývoje intersticiálního procesu je identifikace zvýšené exkrece enzymů v moči a mikroalbuminurie. Stanovení selektivity proteinurie umožňuje detekovat tubulární typ proteinů.

Vývoj tubulointersticiální procesu u dětí s DNOKK může nastat ve dvou směrech: za prvé, vývoj nebakteriální zánět tubulointerstitsalnogo procesu působením šťavelanu vápenatého krystalů (a další), se aktivuje systém komplementu přes alternativní cesty, která vede k uvolňování prozánětlivých cytokinů a aktivaci Hagemanova faktoru. Navíc, in vitro, byla stanovena možnost vzniku toxických kyslíkových forem leukocytů pod vlivem krystalů oxalátu vápenatého. Druhou cestou je vývoj bakteriálního tubulo-intersticiálního procesu u pacientů s DNOCA. Současně je důležitá aktivace fosfolipáz A a C [8].

Léčba

Základem léčby DMN je pravidelné užívání terapeutických diet (racionální smíšená výživa), které vylučuje zátěž pro aktivní část nefronu - tubulárního přístroje. Dieta se nazývá brambor a zelí, protože se skládá hlavně z brambor, zelí a jiné zeleniny vařené různými způsoby. Předpokládá se vyloučení extrakčních vývarů a oxalidových produktů, včetně listové zeleniny, silného čaje, kakaa, čokolády. Použití bramborově-zelí stravy po dobu 2 až 3 týdnů je doprovázeno statisticky významným snížením vylučování oxalátů, peroxidů, středních molekul, což je kombinováno se zlepšením močového syndromu. Potravinová strava je předepsána dvěma třítýdenními kursy s třítýdenní přestávkou mezi prvním a druhým kursem, kdy dítě dostane Pevsnerovu dietu č. 5 [1, 8-10].

Taková léčiva jako polyoxidonium, xyfon a dimefosfon mají dobrý terapeutický účinek. Kromě toho sorbenty zabraňují absorpci těžkých kovů při požití potravinami nebo nápoji [10-12].

Pro zvýšení diurézy je na standardním povrchu těla předepsáno velké množství nejméně 2 litry tekutiny *. Vysoko tekutý režim je velmi důležitý pro udržování v noci, kdy je moč koncentrovanější, což vytváří podmínky pro krystalizaci solí. Použití solí draslíku a hořčíku, opakované kúry vitamínů A, E, B6. Stabilizující účinek vitaminu B na membránu6 (pyridoxinu) díky své účasti na metabolismu tuků jako antioxidantu, stejně jako v metabolismu aminokyselin, které posílí jejich dekarboxylaci a transaminaci. Membránový stabilizační účinek vitaminu A (retinol) je způsoben schopností integrovat se do lipidové vrstvy a podílet se na interakci proteinů a lipidů v membráně. Vitamin E (tokoferol) je přirozený antioxidant, který je odpovědný za vazby protein-lipid v membránách a dalších hlavních procesech buněčného metabolismu [1, 7-9].

* Standardní povrch těla se vypočítá z normogramů nebo vzorců s přihlédnutím k hmotnosti a výšce dítěte.
Například standardní plocha těla je 0,6. V tomto případě se objem předepsané tekutiny vypočítá jako 0,6 x 2000 ml = celkem 1200 ml / den.

Přípravky hořčíku u dětí s DMN a oxalátu krystalurii vápníku by měly být používány s opatrností kvůli jejich předávkování může způsobit tvorbu krystalů hořčíku v močovém traktu, a to zejména v kombinaci DMN sekundární hyperparatyreózy vyznačující se alkalickou reakcí moči a amonné formě fosforečnan hořečnatý krystalů. Důvodem použití horčíkových přípravků je jejich přirozený fyziologický antagonismus s vápníkem a schopnost zabránit jeho akumulaci v tkáních a tekutinách. U přípravků obsahujících hořčík se užívá oxid horečnatý (ve věku 7 let - 100 mg ve 2 dávkách, 7 až 10 let - 150 mg ve 3 dávkách, po dobu 10 let - 200 mg ve 2 dávkách) po dobu tří až čtyř týdnů.

Když DMN děti v terapii jsou široce používány bylinné a léčivé rostliny s litholytic vlastnostmi, zlepšuje metabolismus, podporuje vylučování produktů látkové výměny, a to nejen přes močových cest, ale i gastrointestinálním traktem a má antioxidační účinek (zvláště ty, které obsahují flavonoidy). Bylinná medicína by měla být pravidelně užívána za použití diuretických bylin na 1 měsíc čtvrtletí: knotweed, kopr, zlatá tyč, divoké jahody, přeslička, máta peprná, pšeničná tráva, kukuřičný hedvábí. Z kombinovaných bylinných doporučených Kanefron ® H, která existuje ve dvou dávkovacích formách - ve formě roztoku a potažených tablet, může být použita k léčbě sporadické dizmetabolicheskoy nefropatie u dětí s 1 roku. Canephron ® H je léčivý přípravek, který obsahuje centaury, lovage a rozmarýn. Léčba má složitý účinek: diuretikum, protizánětlivý antispasmodik, zvyšuje účinnost antibiotické terapie a také má antioxidační a nefroprotektivní účinek, snižuje kapilární propustnost. Účinnost a bezpečnost léku byla prokázána v řadě zahraničních a ruských klinických studií, kde bylo zjištěno, že léčba přípravkem Canephron H ve srovnání s léčbou komplexem vitamínů (A, E, B6) je účinnější a vede u těchto pacientů k rychlejšímu a významnějšímu snížení frekvence a závažnosti hematurie, mikroproteinurie, hyperoxalurii, kaluririe a lipidurie. Terapeutické vlastnosti přípravku Canephron H jsou způsobené jeho esenciálními oleji (lovage, rozmarýn), fenolkarboxylovými kyselinami (rozmarýn, lovage, centaury), ftalidy (lovage), hořkost (zolotysyachnik). Je známo, že zánět je způsoben působením lipidů a jiných mediátorů zánětu (leukotrieny, bradykinin, prostaglandiny, histamin, serotonin atd.). Protizánětlivé vlastnosti přípravku Canephron H jsou určovány hlavně antagonizací kyseliny rosmarinové proti zánětlivým mediátorům. Mechanismus účinku je spojen s blokováním nešpecifické aktivace komplementu, lipoxygenázy a cyklooxygenázy, následovanou inhibicí syntézy leukotrienů a prostaglandinů. Antimikrobiální účinek léčiva je způsoben fenolkarboxylovými kyselinami a esenciálními oleji. Antimikrobiální účinek fenolkarboxylových kyselin je zprostředkován expozicí bakteriálním proteinům. Lipofilní flavonoidy a esenciální oleje dokáží zničit buněčné membrány bakterií. Diuretický účinek léčiva je určen kombinovaným účinkem esenciálních olejů a fenolkarboxylových kyselin. Esenciální oleje dilatují krevní cévy ledvin, zvyšují jejich zásobení krví. Fenolové uhlovodíkové kyseliny při uvolnění do lumenu renálních kanálků vytvářejí vysoký osmotický tlak, který snižuje reabsorpci vody a sodíkových iontů. Zvýšení vylučování vody tedy probíhá bez narušení iontové rovnováhy (efekt úspory draslíku). Antispazmodální účinek je způsoben flavonoidovými a fenolovými karbonovými složkami léčiva. Byla zjištěna vysoká účinnost flavonoidních složek při snižování proteinurie (vliv na membránovou permeabilitu). Díky svým antioxidačním vlastnostem pomáhají flavonoidy chránit ledviny před poškozením volnými radikály. Podle klinických údajů zvyšuje Canephron ® H vylučování kyseliny močové a pomáhá udržovat pH moči v rozmezí 6,2-6,8, což je důležité při léčbě a prevenci urolitiázy urátu a oxalátu vápenatého. Flavonoidy a kyselina rozmarylová mohou vázat vápník a hořčík v chelátových komplexech a přítomnost diuretikové složky umožňuje jejich rychlé odstranění z těla. Množství autorů doporučuje používat Canephron ® H k zlepšení vypouštění fragmentů kvarku po litotripsii [1, 2]. Dospělí pacienti užívají drogy 2 pilulky nebo 50 kapek 3krát denně. U dětí je dávka snížena v závislosti na věku: děti ve školním věku dostávají 25 kapek nebo 1 tabletu 3krát denně, děti předškolního věku (starší než 1 rok) - 15 kapek 3krát denně, po dobu 6-8 týdnů. Lék je zvláště indikován v přítomnosti sekundární pyelonefritidy metabolické geneze (podle klasifikace V. G. Maydannik), účinný v oxalátové a / nebo urátové krystalové, jemně mění pH moči v alkalickém směru. Může se používat jak v aktivním stádiu, v kombinaci s antibakteriálními látkami, tak i jako monoterapie jako podpůrný proti-lék.

Z minerálních vod se používají "Bjni", "Naftusya", "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya" a některé další odrůdy, 3-5 ml / kg denně za 3 dávky až 1 měsíc 2 krát ročně. S rozvojem tubulointersticiální nefritida metabolického původu dodatečně použity dipyridamol 6-8 mg / kg za den do 3 dílčích dávkách po dobu 3-6 měsíců, podávány delší předměty léky membránové stabilizační (polioksidony, ksidifon, dimephosphone) a kombinované bylinné především Kanefron ® H.

Dospělé sledování

V souvislosti s dlouhým a často progresivním průběhem DMN s krystalizou u dětí je nutná systematická lékařská prohlídka pod podmínkou postupného pozorování. Za tímto účelem je vhodné zahrnout místní systém nefrologického sanatoria a balneoterapii do systému postupného pozorování a léčby pacientů. Pro prevenci DMN s oksalatnokaltsievoy krystalurii a nefrolitiázou vápníku doporučené klinické dozor pro děti z rodin, ve kterých existuje genetická predispozice k onemocnění ledvinových kamenů, s pravidelnou preventivní léčbu, včetně dietní terapie, pití módu vitaminoterapiyu (A, E, B6) a další typy léčby, zejména bylinné léky [1, 8].

Odkazy:

1. Délka V.V., Osmanov I.M. Chugunova O.L., Korsunsky A.A. Infekce močového systému u dětí: Průvodce pro lékaře Průvodce pro lékaře. M.: M-Art LLC, 2011: 384.

2. Mukhina Yu.G., Osmanov I.M., Dlin V.V., Belmer S.V., Chugunova O.L. Praktický průvodce dětskými nemocemi. 2. vydání, revidováno a rozšířeno. - Tome. Vi. Nefrologie dětství. M.: Vydavatelství Medpraktika-M, 2010: 736.

3. Délky V.V., Ignatova MS, Morozov S.L., Yuryeva E.A., Osmanov I.M. Dysmetabolická nefropatie u dětí. Ruský bulletin perinatologie a pediatrie, 2012; 57 (5): 36-44.

4. Adhirai M., Selvam R. Renální vázající protein oxalát vápníku. 1998; 53: 125-129.

5. Asplin S., Arseniault D., Paris S. a kol. Příspěvek lidské krystalizace oxalátu // Kidney Intern. 1998; 53: 194-199.

6. Schriver C., Beaudet A., Sly H. et al. (eds) Metabolické a molekulární dráhy zděděných onemocnění. 7ed. McGraw-Itill, New York, 1995.

7. Veltishchev Yu.E., Yuryeva E.A. Dysmetabolická nefropatie // V knize: Pediatric Nephrology / Ed. MS Ignatová, Yu.E.Veltischeva. L.: "Medicine", 198: 276-292.

8. Yuriev E.A., Moskaleva E.S. Konzervativní terapie urolitiázy. / V knize: Příručka farmakoterapie v pediatrii a dětské chirurgii, nefrologie, v.6 / Ed. Ignatova M.S., 2003: 231-239.

9. Ignatov M.S. Dědičná a vrozená nefropatie. V knize: Nephrology: Guide for Physicians / Ed. I.Ye.Tareyeva. M.: "Medicine", 2000: 337-371.

10. Naumova V.I., Raupov A.R., Rusnak F.S. Vápníková homeostáza a její vylučování močí při onemocnění ledvin. / V Proc.: Regulace výměny P-Sa v normálních a patologických podmínkách. - Riga, 1987: 209-215.

11. Papayan A. V., Savenkova N.D. Tubulopatie / V knize: Klinická nefrologie dětství. / ed. A.V. Papayana, N.D. Savenkova. Petrohrad: Sotis, 1997: 201-224.

12. Yuriev E.A., Moskaleva E.S. Konzervativní terapie urolitiázy. / V knize: Příručka farmakoterapie v pediatrii a dětské chirurgii, nefrologie, v.6 / Ed. Ignatova M. S., 2003: 231-239.

Diplomatická nefropatie u dětí

Diplometabolická nefropatie (DN) je skupina onemocnění s různou etiologií a patogenezí, která je charakterizována intersticiálním procesem s poškozením tubulů ledvin v důsledku metabolických poruch. V širším smyslu

Diplometabolická nefropatie (DN) je skupina onemocnění s různou etiologií a patogenezí, která je charakterizována intersticiálním procesem s poškozením tubulů ledvin v důsledku metabolických poruch. V širším smyslu jsou všechna onemocnění spojená s různými metabolickými poruchami, které vedou ke změně funkčního stavu ledvin nebo strukturálním změnám na úrovni různých prvků nefronu, označovány jako DN [2,3,5].

Jakékoli DN jsou charakterizovány močením moče s určitými látkami a močovým syndromem ve formě krystalu.

V procesu tvorby krystalů hrají roli tři hlavní faktory: přesycení kanalikulární tekutiny nad její stabilní limity, pokles aktivity inhibitorů přesycení a aktivátory srážek [5, 6].

Tvorba krystalů vyžaduje přítomnost iontového páru - anionu a kationtu (například iontu vápníku a oxalátového iontu). Přechod moči s různými druhy iontů nakonec vede k jejich vysrážení ve formě krystalů a jejich následnému růstu. Významnou roli hraje dehydratace moči, která má za následek zvýšení koncentrace iontů v moči dokonce i při normální produkci.

Vedle stupně saturace je iontová rozpustnost ovlivněna iontovou silou, schopností komplexu, průtokem a pH moči. Důležitým aktivátorem tvorby krystalů je infekce močového systému, zejména mikroorganismy, které produkují ureázu a jsou schopny rozpadnout močovinu.

Přetrvávající krystalizace může vést k usazování krystalů v ledvinové tkáni a vzniku aseptického tubulo-intersticiálního zánětu, stejně jako jejich adheze, která slouží jako základ pro tvorbu kamenů a vývoj urolitiázy [3, 5, 6].

V závislosti na příčině vývoje jsou primární a sekundární MD izolovány. Primární DN jsou dědičná onemocnění charakterizovaná progresivním průběhem, časným rozvojem urolitiázy a chronickým selháním ledvin.

Sekundární DN jsou sekundární tubulární syndromy, jinak označované jako dysmetabolické poruchy s krystalizou, které mohou být polygenně zděděné nebo multifaktoriální. Sekundární DN může být spojeno se zvýšeným příjmem určitých látek v organismu, jejich porušování metabolismus v důsledku zapojení jiných orgánů a systémů (např., V gastrointestinálním traktu), lékové terapie, nestabilita cytomembranes kanálků a spol. [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Pojmy "dysmetabolická nefropatie" a "krystalieria" nejsou synonymní. Crystalluria je variant močového syndromu, ve kterém jsou v moči detekovány krystaly různých solí. Nejčastěji je krystalie přechodná a je zjištěna na pozadí akutních respiračních virových infekcí a dalších onemocnění, zmizí po ukončení základního onemocnění. DN zahrnuje vznik lézí tubulárního aparátu a není vždy (nebo přinejmenším není trvale) doprovázen krystalizou.

Drtivá většina krystalurii DN spojena s vápníkem (70 až 90%), o 85 až 90% z nich - s oxalátu (ve formě oxalátu vápenatého), jiné fosfáty (fosforečnany vápenaté - 3-10%) se smísí, nebo - oxalát (fosfát) urát. Močová krystalie a litiáza představují asi 5% případů, cystine - až 3%.

V 5-15% triplefosfátů jsou odhaleny - fosfátové krystaly obsahující amoniový ion, hořčík a vápník [5, 6].

Podle oddělení nefrologie ruské dětské klinické nemocnice v roce 2004 byly u dětí s DN 68-71% pacienti s oxalurií, asi 15% s oxalurií a fosfaturií, asi 9% s fosfaturou a asi 5% se sekundární cystinurií. Nebyly zjištěny žádné případy uretury.

Primární metabolické poruchy jsou poměrně vzácné, proto považujeme především za sekundární DN.

Poruchy výmeny oxalátu

Oxalát-vápenatá krystalie je u dětí nejběžnější. Jeho patogeneze může být spojena se snížením jak metabolismu vápníku, tak metabolismu oxalátu. U většiny pacientů s oxalát-vápenatou krystalírií není zjištěno výrazné narušení metabolismu oxalátu nebo zvýšení jejich vylučování močí, ale dochází k hyperkalciurii. Krystaly oxalátu vápníku se mohou také vytvářet při normálních hladinách vápníku v moči kvůli zvýšení obsahu oxalátu.

Oxaláty vstupují do těla exogenně s potravinami nebo se vytvářejí endogenně. Oxaláty jsou zcela zfiltrovány v glomerulích, pak jsou reabsorbovány a vylučovány do tubulů. Dokonce s malým zvýšením množství oxalátů v moči je vzhledem k vysoké iontové síle pravděpodobnost srážení krystalů oxalátu vápníku vysoká [5, 6].

Příčiny hyperoxalurie (D. Freytag, K. Hruška, 1987) jsou následující [6]:

  • Zvýšená absorpce oxalátů (zvýšený příjem potravy, zánětlivé onemocnění střev - Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, střevní anastomózy).
  • Zvýšená endogenní produkce (kyselina askorbová - vitamín C, pyridoxin - nedostatek vitaminu B6, ethylenglykol, primární hyperoxalurie - oxalóza).

DN s oxalát-vápenatou krystalovou (oxalátovou nefropatií) je polyetiologické onemocnění, které je založeno na narušení stability renálních cytomembrán, jak dědičných, tak sporadických. Podle různých autorů je podíl genetických faktorů ve vývoji oxalátové nefropatie až 70-75%. Vedle genetických faktorů hrají důležitou roli také environmentální faktory: výživa, stres, environmentální stres atd.

Nestabilita renální cytomembranes kvůli zvýšené aktivitě peroxidace lipidů vede k urychlené metabolismus membránových fosfolipidů a uvolnění složek lipidové membrány - fosfatidylethanolamin a fosfatidylserin, oxidaci nebo oxidační reamination glycinu, serinu, ethanolamin, alanin, prolin, jeden z konečného produktu, který je oxalát. Latentnost fosfolipidové vrstvy cytomembranů může způsobit kalcifylaxi - porušení intracelulární homeostázy vápníku, což vede k abnormální kalcifikaci [2, 3, 7, 11].

Kyselina askorbová je také předchůdcem tvorby oxalátů, ale množství oxalátů vytvořených z kyseliny askorbové je nevýznamné a je důležité pouze v případě, že dochází k narušení výměny oxalátů [5].

První projevy onemocnění se mohou vyvinout v jakémkoli věku, a to i v novorozeneckém období. Nejčastěji se objevují v období 5-7 let ve formě močového syndromu s oxalát-vápníkem a / nebo fosforečnanem vápenatým, hematurií s různou závažností, malou proteinurií a / nebo leukocyturií. Antikrystalotvorná schopnost moči se sníží, určí se fosfolipidurie a zvýšení aktivity fosfolipázy v moči. Charakteristická hypertenze.

Morfologicky, destrukce apikálních povrchů epitelu ledvinových tubulů je detekována lymfohistiocytová infiltrace interstitia.

Krystaly oxalátu vápníku se nacházejí v lumenu tubulů a interstitia. S progresí onemocnění se objevují skleróza, glomerulární postižení.

Celkový vývoj dětí s oxalátovou nefropatií zpravidla netrpí; jsou charakterizovány alergiemi, obezitou, vegetativní vaskulární dystonií s tendencí k hypotenzi, pulzní labilitě a bolestem hlavy. Onemocnění se exacerbuje během puberty ve věku 10-14 let, což je zřejmě způsobeno nerovnováhou neurohumorální regulace a chronického stresu, za kterých se zvyšuje aktivita procesů cytomembránové lipidové peroxidace. Pokrok oxalátové nefropatie může vést k tvorbě urolitiázy (ICD), k rozvoji tubulointersticiální nefritidy (TIN) nebo k pyelonefritidě během vrstvení bakteriální infekce.

Fosfátová krystalová látka

Primární nebo skutečná fosfatury se vyskytují u onemocnění spojených se sníženým metabolismem fosforu a vápníku. Hlavní příčinou sekundární fosfatury je chronická infekce močového systému. V tomto ohledu jsou zvláště důležité mikroorganismy s aktivitou ureázy. Ureáza rozkládá močovinu alkalizací moči, což vede k přesycení moči hořčíkem a fosforečnanem amonným (struvit). Kombinace struvitů s uhličitanem obsaženým v různých množstvích vede k tvorbě krystalů tripelfosfátu.

Fosfatury mohou také vznikat v důsledku narušení metabolismu vápníku v hyperkalciurii, zatímco krystaly jsou převážně fosforečnan vápenatý. Často fosfátová-vápenatá krystalurie doprovází oxalát-vápník, ale je méně výrazná [5, 6].

Poruchy metabolismu kyseliny močové

Kyselina močová (urát) je konečným produktem purinového metabolismu. Množství produkované kyseliny močové je tedy stanoveno množstvím purinů krmených potravinami, endogenní produkcí a intenzitou jejich přechodu na kyselinu močovou. Většina volných purinových bází se používá k resyntéze purinových nukleotidů.

Během dne se v těle vytvoří 570-1000 mg kyseliny močové, z nichž jedna třetina je vylučována do střeva a zničena bakteriemi. Zbývající dvě třetiny jsou filtrovány v glomerulích jako monosodná sůl, z nichž většina je reabsorbována a pouze vyloučeno je pouze 6-12% zfiltrovaného množství.

PH moči, denní vylučování kyseliny močové a objem moči ovlivňují krystalizaci kyseliny močové. Kyselina močová existuje v disociovaných (oxyformních) a nedisociovaných (oxoforních) formách. Oxoform je špatně rozpustný (60-120 mg / l), zatímco oxyform se dobře rozpouští (1580 mg / l při pH = 7,0). Při kyselých hodnotách pH moči je kyselina močová v oxofomu, se zvýšením pH se rozpustnost kyseliny močové dramaticky zvyšuje (při změně pH z 5 na 6 se koncentrace nedisociované formy snižuje 6krát). V noci (během spánku) se zvyšuje vylučování urátu, množství moče se snižuje a nezůstává také alkalinizace moči, což zhoršuje riziko srážení krystalů urátu [5, 6].

Primární urátová nefropatie způsobená dědičnými poruchami metabolismu kyseliny močové. Sekundární vyskytují jako komplikace jiných onemocnění (eritremii, myelomy multiplex, chronickou hemolytická anémie a kol.), Je důsledkem použití některých léků (thiazidová diuretika, cytostatik, salicyláty, cyklosporin A a kol.) Nebo dysfunkce ledvinových tubulů a fyzikálně-chemických vlastností moči (s pyelonefritidou, TIN atd.) [1, 2, 3, 10].

U pacientů s urátovou nefropatií je zjištěna porucha renální exkrece amoniaku, což vede k nadměrné vylučování titrovaných kyselin ak poklesu pH moči. Způsobuje vylučování neustále kyselé moči může být onemocnění gastrointestinálního traktu doprovázené průjmem kvůli dehydrataci a / nebo hydrogenuhličitan ztráty, a také v ileostomie, acidifikace indukovaného léky.

Urátové krystaly sodíku se ukládají především v oblasti slučky Henle, kde je pozorována nejvyšší koncentrace sodíku; Obstrukce sběrných kanálů s následnou hypotrofií a atrofií proximálních tubulů, jejich sekundární nekróza a fibróza se rychle objevují. U interstitia je pozorována fibróza a lymfohistiocytární infiltrace charakteristická pro TIN. Postupně postižené glomeruly - od částečné až po kompletní hyalinózu. To vše vede k progresi rozvoje sklerosy a snížené renální funkce [3, 5, 10].

První známky onemocnění mohou být zjištěny v raném věku, i když ve většině případů dochází k dlouhému latentnímu průběhu tohoto procesu. Močový syndrom je charakterizován uretovou krystalírií, malou proteinurií a hematurií různého stupně závažnosti. V přítomnosti velkého množství urat moč se zbarví do cihel. S vývojem bakteriálního zánětu tubulointersticií se objevuje abakteriální leukocytória, která se v případě infekce stává bakteriální. Je možné vytvářet urátové nebo směsné kameny s přídavkem oxalátů a fosfátů.

V rodokmenu pacientů s hyperuuriííou, vaskulární patologií, spondylózou, artropatií, diabetes mellitus, nefropatie, ICD, obezity, dny jsou definovány.

Poruchy metabolismu cystinu

Cystin je produktem metabolismu methioninu a je nejméně rozpustnou aminokyselinou v přírodě. Prahová hodnota pro rozpustnost cystinu při pH = 7,0 není větší než 400 mg / l, přebytek této koncentrace v roztoku vede k vysrážení krystalů cystinu. Cystinové krystaly mají charakteristický hexaedronový tvar. Druhou podmínkou pro srážení cystinových krystalů je kyselá reakce moče [4, 5, 6, 9].

Existují dva hlavní důvody pro zvýšení koncentrace cystinu v moči: nadměrná akumulace cystinu v ledvinových buňkách a narušená reuptakce cystinu v ledvinových tubulech.

Akumulace cystinu v buňkách nastává v důsledku genetického defektu lyzosomálního enzymu cystin-reduktázy, který obnovuje cystin na cystein. Tato metabolická porucha je systémová a nazývá se cystinózou. Intracelulární a extracelulární akumulaci cystinových krystalů zjištěna nejen v ledvinových tubulů a intersticia, ale také v játrech, slezině, lymfatických uzlin, kostní dřeně, periferní krve buňky, nervové a svalové tkáně jiných orgánů [9].

Porušení reabsorpce cystinu v tubulích ledvin je pozorováno u cystinurie kvůli geneticky určenému vadě membránového transportu cystinu, argininu, lysinu a ornitinu. Hyperexcrece lysinu, argininu a ornitinu nehraje zvláštní roli ve vývoji krystalurie, nefrolitiázy a poruch renálních funkcí [2, 4, 5].

Cystinové krystaly se však nejčastěji objevují u nefropatie s primární lézí tubulárního aparátu ledvin (pyelonefritida, TIN) a tato cystinurie je sekundární. Pokud se krystaly oxalátu, urátu, fosfátu mohou objevit příležitostně as různými výkyvymi ve stravě, přítomnost cystinu v moči je vždy známkou patologie.

Morfologicky se v renálním parenchymu nacházejí krystaly cystinu s typickým šestiúhelníkovým tvarem, často se objevují jako shluky obdélníkových nebo dokonce amorfních krystalů. Krystaly se detekují v lumenu proximálních tubulů a uzavřou je. V intersticiu je stanovena lymfohistiocytová infiltrace. Jak postupuje TIN, fibróza se rozvíjí. Známky nefrolitiázy jsou stanoveny a v době infekce je zjištěna pyelonefritida.

Obecné přístupy k diagnostice DN u dětí

Pouze komplexní hodnocení životního stylu dítěte, stravy, faktorů životního prostředí, rodinné historie a výsledků laboratorních a instrumentálních metod výzkumu umožňuje diagnostiku DN.

Laboratorní a instrumentální diagnostika založená na detekci Nam krystalurii vyšetření moči, zvýšení koncentrace určitých solí v moči biochemické výzkumné studie antikristalloobrazuyuschey schopnost moči (AMCEN) provádět zkoušky a kalcifylaxe peroxidu v moči, renální ultrazvuk.

Detekce krystalů soli pouze při obecných vyšetřeních moči není základem pro diagnózu DN. Je třeba mít na paměti, že krystalizace u dětí je často přechodná a není spojena s patologií výmene a nestabilitou renálních cytomembrán.

Pro potvrzení diagnózy Nam identifikaci krystalurie analýza moči provedeno biochemickou moč, ve které je třeba věnovat pozornost na koncentraci solí (oxaláty, kyseliny močové, vápníku, fosforu, atd), a funkce ukazatele tubulů (glukóza, titrovatelných kyselin, čpavku, pH, atd.), která umožňuje nejen určit stupeň zvýšení vylučování některých látek, ale také posouzení podmínek tvorby krystalů, stupně zapojení tubulárního přístroje do patologického procesu.

Zvýšené vylučování solí, podle biochemické moči za normálního společné analýzy moči a nepřítomnosti změny v sonografie ledvin, také nemůže plně ukazují na přítomnost NAM o dítě, ale umožňuje diagnózu, například: hyperoxalurie, giperuraturiya atd...

Je-li podezření na DNA, absence krystalů a zvýšené vylučování solí močí u dítěte v současné době neumožňuje tuto diagnózu zcela vyloučit. Obecné indikátory obecně a biochemické analýzy moči mohou být způsobeny například správnou stravou a způsobem života dítěte během daného období, zatímco předpoklady pro tyto nebo jiné metabolické poruchy zůstávají. Současně i normální ukazatele koncentrací soli v biochemické analýze moči mohou být "prahové" z hlediska rozpustnosti pro dané dítě; nebo tendence k tvorbě krystalů může být způsobena nepřítomností nebo snížením inhibitorů tvorby krystalů.

Proto je důležité určit schopnost moči rozpouštět různé soli. Pro tento účel se provádí analýza AKOSM na oxaláty vápníku, fosforečnany vápenaté a tripel fosfáty, které jsou nejčastěji v krystalizrii u dětí. V normálním moči je udržována schopnost rozpouštět tyto soli a zabraňovat tvorbě krystalů kvůli přítomnosti inhibitorů tvorby krystalů a nepřítomnosti nebo nízké aktivity aktivátorů tvorby krystalů. AKOSM s DN se redukuje v různém stupni zvýšením koncentrace těchto solí v rozpuštěné formě a / nebo narušením rovnováhy inhibitorů a aktivátorů.

Test kalcifylaxe odhaluje přítomnost poruchy v buněčné homeostáze vápníku, která vede k patologickému kalcifikaci buněk a tkání. Peroxidový test v moči odráží aktivitu cytomembránových lipidových peroxidačních procesů [5, 7].

Změny zjištěné ultrazvukem ledvin nejsou zpravidla příliš specifické. Je možné detekovat mikrolity v ledvinách nebo inkluze, které produkují echo-negativní "cesty", které mohou sloužit jako indikace pro rentgenové vyšetření.

Diagnostika etap NAM je uvedena v tabulce 2 (viz rubrice "Pod sklem").

Základní principy terapie DN

Léčba jakéhokoliv nam lze omezit na čtyři základní principy:

  • normalizace životního stylu;
  • správný pitný režim;
  • stravování;
  • specifických metod léčby.

Normalizace životního stylu, tělesného a duševního zdraví je důležitou podmínkou pro dosažení pozitivního účinku při léčbě NAM. Výrazná a prodloužená porušení těchto komponent je nakonec realizována mikrocirkulačními abnormalitami, které vedou k hypoxii a / nebo k přímým škodlivým účinkům na buňky. To vše aktivuje a / nebo zhoršuje poruchy buněčného metabolismu, intenzitu lipidové peroxidace membrán, jejich nestabilitu apod.

Přijímání velkého množství tekutiny je univerzální způsob léčby jakéhokoliv DN, protože pomáhá snížit koncentraci rozpustných látek v moči. Důležité je také čas příjmu tekutin, zejména v období maximální denní koncentrace moči, tj. Během spánku. Jedním z cílů léčby je proto nokturie, což je dosaženo užíváním tekutin před spaním. Přednost by měla být věnována čisté nebo minerální vodě, protože dlouhodobý příjem tekutin, například okyselující moč nebo obsahují sacharidy, může způsobit zvýšení vylučování vápníku [6].

Dieta může výrazně snížit metabolické zatížení tubulárního přístroje.

Zvláštní terapie by měla být zaměřena na prevenci tvorby krystalů, vylučování solí, normalizaci metabolických a energetických procesů. Vzhledem k tomu, že ve většině případů je membranopatie u dětí jedním z vazeb v patogenezi DN, je třeba si uvědomit, že jde o antioxidační a membránově stabilizační terapii.

Při léčbě pacientů s oxalátovou nefropatií přiřazen brambor zelí stravě, na který snižuje příjem potravy oxalátů a zatížení na tubulární jednotku. Je nutné vyloučit Výtažky maso bohaté na oxalátovou šťovíku, špenát, brusinky, řepa, mrkev, kakaa, čokolády a další. „Alkalizující“ efekt mají meruňky, švestky, hrušky.

Z minerálních vod, jako jsou Slavyanovská a Smirnovská, se ve 3 dávkách užívají 3-5 ml / kg / den v průběhu 1 měsíce, 2-3krát ročně.

Léčba zahrnuje membranotropní léky a antioxidanty [3, 5, 7]. Léčba by měla být dlouhá.

Pyridoxin (vitamin B6) je předepsán v dávce 1-3 mg / kg / den (do 400 mg / den) po dobu 1 měsíce každé čtvrtletí. Vitamin B6 má membránový stabilizační účinek díky účasti na metabolismu tuků jako antioxidantu a metabolismu aminokyselin. Doporučuje se podávat lék MagneB6 v dávce 5-10 mg / kg / den v kurzu po dobu 2 měsíců 3krát ročně.

Vitamin A, který je vložen do bilipidové vrstvy a normalizuje interakci proteinů a membránových lipidů, má stabilizační účinek na membránu. Denní dávka vitaminu A 1000 IU na rok života dítěte, kurz - 1 měsíc čtvrtletně.

Tokoferol acetát (vitamin E) je silný antioxidant, který vstupuje do těla zvenčí a je produkován endogenně. Je třeba si uvědomit, že exogenní zavádění vitaminu E může inhibovat jeho endogenní produkci mechanismem negativní zpětné vazby. Vitamin E posiluje vazby protein-lipid buněčných membrán, podílí se na procesech akceptace elektronů při reakcích volných radikálů na membránách. Předepisuje se s vitamínem A v dávce 1-1,5 mg / kg tělesné hmotnosti denně.

Jako membránové stabilizátory se používají dimefosfon a xyfon. Dimefosfon obnovuje vazbu mezi oxidací a fosforylací v buněčném dýchání, jehož disociace je pozorována při nestabilitě mitochondriálních membrán a přerušení kaskádových procesů peroxidace lipidů. Aplikuje se v dávce 1 ml 15% roztoku na každých 5 kg hmotnosti, 3 dávky denně. Kurz - 1 měsíc, 3x ročně.

Ksipifon je komplexační činidlo, které usnadňuje začlenění vápníku do mitochondrií a zabraňuje ukládání nerozpustných solí. Předepisuje se v dávce 10 mg / kg / den 2% roztoku ve 3 dávkách. Kurz - 1 měsíc, 2 x ročně.

Byla prokázána vysoká účinnost cystonu, zejména během krystalury. Cyston je předepsán v dávce 1-2 tablet 2-3krát denně v průběhu 3 až 6 měsíců.

Kromě toho je předepsán oxid hořečnatý, zejména s primární hyperoxalurii, v dávce 0,15-0,2 g / den. U primární hyperoxalurie je třeba mít na paměti, že jakákoli terapie je paliativní. Radikální léčba oxalózy je transplantace jater, která odstraňuje vadu v nepřítomnosti alanin-glyoxylát transferázy a obnovuje normální metabolismus oxalátu.

Při léčbě urátové nefropatie zajišťuje dieta eliminaci produktů bohatých na purinové báze (játra, ledviny, masové vývary, hrach, fazole, ořechy, kakao atd.). Výhodou by měly být produkty mléčného a rostlinného původu. Důležitou podmínkou pro úspěšnou léčbu je adekvátní příjem tekutin - od 1 do 2 litrů denně. Je třeba upřednostňovat slabě alkalické a málo mineralizované vody, tresky (přeslička, kopr, březové listy, listy lingonberry, jetel, hřebíček atd.), Ovesný vývar. Pro udržení pH v moči v rozmezí 6,2-6,6 lze použít citrátové směsi (uralite-U, blamaren, magurite, solimok atd.), Které mají významnou kapacitu pufru [3, 4, 5, 8, 10].

Při hyperurikémii je důležité snížit koncentraci kyseliny močové na 6 mg / 100 ml nebo méně. K tomu použijte nástroje, které snižují syntézu inhibitorů kyseliny močové - xantin oxidasy. Použití alopurinolu v pediatrii je omezeno kvůli možným komplikacím - hepatitidě, epidermální nekróze, alopecii, leuko- a trombocytopenii, zvýšené hladiny xantinu v krvi. Za přísné kontroly je alopurinol předepsán v dávce 0,2-0,3 g / den ve 2-3 dávkách po dobu 2-3 týdnů, pak se dávka sníží. Doba trvání obecného kurzu - až 6 měsíců. Nicotinamid je slabší inhibitor aktivity xanthinoxidázy než allopurinol, ale je lépe tolerován; určen v dávce 0,005-0,025 g 2-3krát denně po dobu 1-2 měsíců s opakovanými kursy. Colchicin snižuje transport purinových bází a jejich směnný kurz. Je předepsána v dávce 0,5-2 mg / den po dobu 18 měsíců až několik let.

Kyselina orotická, ciston, etamid, cystenal, fytolyzin a další mají uikozurický účinek Tablety orotátu draselného jsou předepsány v dávce 10 mg / kg denně ve 2-3 dávkách po dobu jednoho měsíce. Benzbromaron, který se užívá v dávce 50-100 mg / den 2-3 krát v kombinaci se saluritikami a citrátem sodným [3, 4, 5, 8], má také uricosurický a uricostatický účinek.

Protože membranotropní látky používají ksipifon a vitamín B6.

Léčba fosfátovou krystalírií by měla být zaměřena na acidifikaci moči (minerální vody: narzan, arsni, dza-suar atd., Léky: cystenal, kyselina askorbová, methionin). Potrava je omezena na potraviny bohaté na fosfor (sýr, játra, kaviár, kuře, fazole, čokoláda atd.). Při výrazném vylučování fosforečnanu vápenatého je nutné snížit vstřebávání fosforu a vápníku ve střevě (například podáváním almagelu). Podstatnou složkou léčby v přítomnosti triplefosfátu je antibakteriální terapie a rehabilitace chronických infekcí močového systému [5, 8].

Léčba cystinózy a cystinurií zahrnuje dietu, způsob a vysokozhidkostny lékové terapie zaměřené na alkalické moči a zvyšuje rozpustnost cystinu [4, 5, 6, 8, 9].

Účelem dietní terapie -, aby se zabránilo nadměrnému příjmu cystinu dětské předchůdce - methionin a další kyseliny, obsahující síru. To také odstraňuje (nebo výrazně omezit) dětské výživy ze stravy s vysokým obsahem síry, který obsahuje aminokyseliny methionin a produkty -. Tvaroh, ryby, vejce, maso, atd uvolnění dietní methionin v těchto událostí je snížena na 0,7 g / den. Vzhledem k tomu, methionin je nutné pro pěstování těla dítěte plastových procesů, dlouhodobé užívání přísnou dietu je nemožné, aby po 4 týdnech od zahájení dietní léčby stravy dítěte expanduje a je blízko k normálu, ale přísný výjimkou ryb, sýrů a vajec.

Množství tekutiny spotřebované dítětem by mělo být nejméně 2 litry / den, je obzvláště důležité, aby kapalina byla před spaním. Pro alkalizaci moči se používá citrátová směs, roztoky hydrogenuhličitanu sodného, ​​blamarena, alkalická minerální voda. To vám umožní dosáhnout zvýšení pH v moči na 7,5-8,0. Inhibitory karboanhydrázy (diakarb) a hypotiazid také přispívají ke snížení koncentrace cystinu ak zvýšení pH moči.

Pro zlepšení rozpustnosti cystinu a zabránění krystalizace jmenovaného penicilamin, aktivovat thiolových závislých enzymů. Penicilamin má určitou toxicitu a antimetabolit na pyridoxin účinku, takže na začátku léčby je přiřazena nízká dávka - 10 mg / kg / den v 4-5 recepce další zvýšení dávky na týden na 30 mg / kg / den, a když cystinóza - up 50 mg / kg / den. penicilamin Léčba by měla být pod kontrolou obsahu cystinu v leukocytech a / nebo tsianidnitroprussidnogo test (test na cystinu v moči, přičemž by měla koncentrace cystinu být až do 150 - 200 mg / l). Po dosažení těchto indikátorů se dávka penicilaminu sníží na 10-12 mg / kg / den. Léčba penicilaminem se provádí po dlouhou dobu po mnoho let. Jak je penicilamin inaktivuje pyridoxin současně přiřazen Vitamin B6 (pyridoxin), v dávce 1 až 3 mg / kg / den po dobu 2-3 měsíců s opakovanými předmětů. Pro stabilizaci membrány renálních tubulech jmenovaných vitamin A (6600 IU / den) a vitamin E (tokoferol, 1 kapka 1 roku života roztoku 5% za den) po dobu 4-5 týdnů, s opakovanými předmětů. Tam je pozitivní účinek aplikace penicilaminu namísto méně toxické analogu - kuprenil sníženou dávkou v kombinaci s dalšími ksidifonom a membrány [4, 5].

Antibakteriální terapie je indikována pro přidání infekce.

Při úspěšném užívání cystinózy byla provedena transplantace ledvin, která se provádí před konečným vývojem chronického selhání ledvin (CRF). Transplantace ledviny může výrazně zvýšit životnost pacientů - až 15-19 let, ale ukládání cystinových krystalů pozorovaných v štěpu s primární lézí intersticiální a mezangiální, což v konečném důsledku vede ke vzniku intersticiální fibrózy a sklerózy v transplantované ledviny a selhání ledvin.

Prognóza sekundárního nam je obecně příznivá. Ve většině případů s vhodným režimem, dietou a farmakoterapií je možné dosáhnout stabilní normalizace odpovídajících indikátorů v moči. Při absenci léčby nebo jejího selhání jsou nejpřirozenějším výsledkem DN ICD a TIN.

Nejčastější komplikací DN je vývoj infekce močového systému, především pyelonefritidy. Z 126 dětí s NAM pozorovaných v Nefrologickém oddělení ruské dětské klinické nemocnice v roce 2004 bylo 66 spojeno s pyelonefritidou. Nicméně je třeba poznamenat, že při detekci DN na pozadí pyelonefritidy nelze spolehlivě zjistit, že DN je primární nebo sekundární vůči pyelonefritidě. Všechny případy cystinurie byly detekovány pouze u pacientů s pyelonefritidou.

Dynamické pozorování dětí s NAM provádí nefrolog. S rozvojem TIN, ICD nebo CRF na pozadí DN, pozorování pokračuje až do převedení dítěte na dospělé kliniky. Během vzniku infekčních a zánětlivých komplikací ledvin je dítě pozorováno jako u sekundární pyelonefritidy.

Dospělské pozorování dětí s NAM (podle M.V. Ermana, 1997, s modifikacemi) [8] naznačuje následující.

  • pediatr - 1x za 2-3 měsíce;
  • nefrolog - 1x za 3-6 měsíců;
  • zubař - jednou za rok;
  • otolaryngologist - jednou za rok.

Zvláštní pozornost je věnována obecnému stavu, krevnímu tlaku, močovému syndromu (krystalurie, leukocyturia, erytrocytrii, proteinurie). Další metody vyšetření: testy moči 1 krát za 1-2 měsíce; kvantitativní testy (podle Nechiporenka nebo Addis-Kakovského) - jednou za 3 až 6 měsíců; biochemické vyšetření moči a AKOSM - 1x za 3 měsíce; Zimnický test - jednou za rok; Ultrazvuk ledvin, močového měchýře - 1krát za 6-12 měsíců.

Hlavní způsoby využití:

  • režim;
  • stravování;
  • membránová stabilizační a antioxidační terapie;
  • rehabilitace v místním sanatoriu;
  • ošetření minerálních vod v střediscích.

Kritéria účinnosti klinického vyšetření:

  • nedostatek krystalů;
  • žádné změny v biochemickém vyšetření moči a AKOSM;
  • žádné změny s ultrazvukem nebo jejich pozitivní dynamika;
  • bez exacerbace pyelonefritidy.
Literatura
  1. Veltishchev Yu.V., Ignatova M.S. Dědičná a vrozená onemocnění ledvin a močových cest / Hereditary Human Patology / Ed. Yu V. Veltishcheva, N. P. Bochková. M., 1992. T. 2. S. 3-71.
  2. Veltishchev Yu.V., Yuriev E.A. Dismetabolické nefropatie / Pediatric Nephrology / Ed. M. S. Ignatová, Yu V. Veltischeva. L.: Medicine, 1989, str. 276-292.
  3. Vozianov A.F., Maydannik V.G., Bidnyi V.G., Bagdasarova I.V. Základy dětské nefrologie. Kyjev: Kniha plus, 2002, s. 214-225.
  4. Ignatov M. S. Hereditary and Congenital Nephropathy // Nephrology / Ed. I. Ye. Tareeva. M.: Medicína. Pp. 337-371.
  5. Malkoch A.V. Dysmetabolická nefropatie a urolitiáza // Nefrologie dětství: Praktický průvodce dětskými nemocemi. M.: Medpraktika, 2005. T. 6. S. 472-516.
  6. Freytag D., Khrustka K. Patofyziologie nefrolitiázy // Ledviny a homeostáza v oblasti zdraví a patologie / Ed. S. Clara: Trans. z angličtiny M., 1987, str. 390-419.
  7. Harina EA, EA Aksenova M., Long V. Léčba sporadické a ekozavisimoy nefropatie s kalcium oxalátové krystalurie v dětském // nefrologie: farmakoterapie Průvodce po pediatrie a dětské chirurgie M:. Medpraktika. M., 2000, str. 276-292.
  8. Erman M. V. Urolithiasis // Nefrologie dětství v diagramech a tabulkách. SPb.: Speciální literatura, 1997, s. 319-340.
  9. Broyer M. Cystinosis // Paříž, Elsevier. 1999; 120.
  10. Cameron J.S., Moro F., Simmonds H.A. Gout, metabolismus kyseliny močové a puriny v pediatrické nefrologii // Pediatr. Nephrol. 1993; 7: 105-118.
  11. Manz F., Kehrtc R. a kol. Vylučování vápníku moče u dětí // Pediatr. Nephrol. 1999; 13; 9: 891-893.

A.V. Malkoch, kandidát na lékařské vědy
MUDr. V. A. Gavrilova
RSMU, RDKB, Moskva