logo

Stádia rakoviny varlat a možnosti vyléčení

Rakovina varlat skrývá muže různého věku, od dětí a dospívajících až po starší osoby, ale největší počet onemocnění spadá do věku 30-35 let. Existují různé typy a stadia rakoviny.

Pokud je v prvním stupni zjištěn nádor a okamžitá léčba je prováděna, pravděpodobnost úplného vyléčení je 95-100%, zatímco onemocnění postupuje, šance na příznivý výsledek pokles. Proto, když bolestivé pocity v varlatach a detekce tuleňů s návštěvou lékaře nemůže váhat.

Klasifikace a stadia rakoviny varlat

Existuje několik klasifikací stadií této rakoviny. V rámci nejběžnější klasifikace se rozlišují tři stavy rakoviny varlat, přičemž je třeba vzít v úvahu přítomnost a šíření metastáz.

Třetí etapa je dále rozdělena do 3 podstáz, A, B a C, navíc k rozšíření metastáz je zohledněna úroveň markerů rakoviny.

Mezinárodní klasifikace TNM určuje čtyři stadia onemocnění, v závislosti na zaměření nádoru:

  • v prvním stupni (T1), je lokalizován v albuginu a nejsou žádné výrazné deformity varlat;
  • T2 - spojuje deformitu a zvětšení postižených varlat;
  • T3 - epididymis postižený nádorem;
  • v poslední fázi (T4) se rozkládá nad varlat.

Tato klasifikace také posuzuje stav lymfatických uzlin v závislosti na přítomnosti a závažnosti metastáz, existují tři stadia - N0, N1 a N2 (metastázy chybí / detekována rentgenovým (radioizotopovým) vyšetřením / detekovaným palpací). Dalším parametrem hodnocení je přítomnost (M1) nebo nepřítomnost (M0) vzdálených metastáz.

  • embryonální rakovina;
  • žloutkový vak;
  • teratom;
  • choriokarcinom.

Stupeň 1

Nádor je lokalizován uvnitř varlat, aniž by to ovlivňovalo lymfatické uzliny a jiné orgány, neexistují žádné metastázy. Pokud je v této fázi diagnostikována rakovina, pravděpodobnost úplného vyléčení přesahuje 95%.

Bez ohledu na typ nádoru je odstraněn spolu s varletem. V některých případech je léčba omezena na toto, ale pacient je předepsán lékařský dozor po dobu 10 let.

Ve složitějších případech, po operaci, protirakovinových lécích nebo radiační terapii, jsou předepsány chemoterapie. Stejná léčba může předcházet operaci, která snižuje velikost nádoru.

Není-li nádor klíčovým, riziko vzniku onemocnění je vyšší a v některých případech je nutné použít chirurgické odstranění lymfatických uzlin umístěných v břišní dutině.

Stupeň 2

Během postupu, rakovina varlat primárně postihuje retroperitoneální lymfatické uzliny, stejně jako paraortikum. Pro druhou fázi onemocnění se vyznačuje přítomností metastáz v nich.

Léčba, stejně jako v 1. stadiu, je operační, kromě varlat je často nezbytné odstranit postižené lymfatické uzliny. K dispozici jsou 3-4 kurzy chemoterapie nebo radiace.

Stupeň 3

Pro stupeň 3 je charakteristická penetrace metastáz do vzdálených lymfatických uzlin, tkání a vnitřních orgánů. V závislosti na tom, které orgány jsou ovlivněny metastázami a jaké jsou úrovně markerů, identifikují stupně 3A, 3B a 3C.

  1. 3A - jsou postiženy mediastinální lymfatické uzliny umístěné mezi plicemi a / nebo samotnými plicemi.
  2. 3B - metastázy pronikají do plic a vzdálených lymfatických uzlin, zatímco hladina markerů je mírně vysoká.
  3. 3C - hladina markerů je mnohem vyšší a metastázy se šíří do jiných vnitřních orgánů, mohou ovlivnit játra, mozku.

Stejně jako v raných stádiích je povinná radikální orchiektomie - odstranění varlat postiženého nádorem. V pooperačním období jsou antineoplastické léky kombinovány s chemoterapií a podává se několik kurzů.

Pokud metastázy ve vzdálených orgánech dosáhnou dostatečně velkých velikostí (od 3 cm), doporučuje se také jejich chirurgické odstranění. Pacient by měl podstoupit pravidelné důkladné vyšetření včasné detekce metastáz.

Co ještě potřebujete vědět o rakovině varlat?

Hlavní příznaky rakoviny varlat jsou:

  • nudná bolest v dolní části břicha, v šourku, v zádech;
  • změna velikosti jednoho z varlat, zvýšení šourku, obvykle asymetrické;
  • vzhled kulatých tuleňů;
  • subfebrilní teplota, slabost a únava, ztráta hmotnosti, která je charakteristická pro jakoukoli rakovinu;
  • v pozdějších fázích - kašel, dušnost, bolest v játrech.

Diagnostika

Spolu se známkami, které lze zjistit během vlastní diagnostiky a během lékařské prohlídky, se provádí hardwarové vyšetření a laboratorní testy.

Krevní test je zaměřen na identifikaci markerů rakoviny. V počátečním stadiu se provádí ultrazvuk šourku a pro detekci metastáz je nezbytné počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování orgánů, kde se mohou šířit.

Léčba

Radikální orchiektomie, hlavní léčba rakoviny varlat, bez ohledu na typ a stupeň, se obvykle provádí v celkové anestezii. Po chirurgickém zákroku se provádí histologické vyšetření odstraněného varlat, které umožňuje stanovit typ nádoru a rozhodnout o vhodnosti použití jiných metod.

Léčba rakoviny by se zpravidla měla kombinovat; kromě chirurgického zákroku se používají následující metody pro různé typy a stadia rakoviny:

  • protinádorová léčba;
  • chemoterapie;
  • záření (radioterapie).

Prevence

Nejúčinnějším způsobem prevence rakoviny varlat je pravidelná autodiagnostika, kontrola a palpace varlat pro identifikaci těsnění, změny tvaru, hmotnosti a velikosti. Mělo by se provádět každý měsíc po hygienických postupech.

Bolestné pocity v šourku a indurace v varlatach nemusí být nutně známkou rakoviny, ale pokud se objeví příznaky, je nutné poradit se urologem, aby objasnil diagnózu.

Prognózy

Rakovina varlat není větem, dokonce i v pozdějších stadiích této nemoci, stále existují poměrně vysoké šance na léčení. Nejpříznivější prognózou však je, pokud je onemocnění zjištěno v první fázi, kdy se metastázy ještě neobjevily.

Pravidelná autodiagnostika, lékařské konzultace a screening pro alarmující příznaky zvyšují šance na úspěšný výsledek. Pro pacienty je důležitá včasná diagnóza, kombinovaná léčba a dlouhodobé sledování v pooperačním období.

Související video: Jak rozpoznat rakovinu varlat v raných fázích?

Zřetelný nárůst varlat může být příznakem jiných onemocnění, jako je například rozpad varlat u mužů.

Co je rakovina varlat a jaké jsou její příznaky - zjistěte všechny detaily.

Symptomy a léčba embryonálních rakovin varlat

Embryonální rakovina varlat je nádor zárodečných buněk, který se vyvíjí ze specializovaného zárodočního buněčného epitelu pohlavních žláz. Novotvary tohoto typu mohou mít jinou lokalizaci, což způsobuje například rakovinu epididymisu. Embryonální nádory jsou charakterizovány poměrně vysokým stupněm malignity a včasnými metastázami v lymfatických uzlinách, plicním tkáni a játrech.

Tato nemoc je zpravidla diagnostikována u mužů ve věku 20-30 let, ale může se vyskytnout i u dětí. Často v historii pacientů mají náznaky přítomnosti podobných onemocnění (zejména rakoviny varlat) u blízkých příbuzných, což potvrzuje dědičnou povahu patologického procesu. Rakovina plodu se často kombinuje s dalšími malformacemi reprodukčních orgánů, jako je kryptorchidismus, hypospadie.

Symptomy embryonální rakoviny varlat

Klinický obraz embryonálního karcinomu vaječníků je podobný projevům jiných nádorových onemocnění varlat. Pacienti zpravidla věnují pozornost následujícím patologickým příznakům:

  • bolest, těžkost, necitlivost a další nepohodlí v šourku, ve slabinách;
  • vzhled zhutnění a tuberosity na povrchu postiženého varlat;
  • zvýšení velikosti šourku;
  • zvětšené inguinální lymfatické uzliny;
  • lumbální bolest;
  • opuch dolních končetin;
  • dysfunkce panvových orgánů;
  • vyhlazení sekundárních mužských pohlavních znaků.

Diagnostika embryonálního rakoviny varlat

Pokud se objeví známky nádorových lézí varlat, je nutné provést komplexní vyšetření. Kvalitativní diagnostika umožňuje určit povahu patologického procesu, jeho prevalenci a prognózu pro další vývoj.

  • Krevní testy se provádějí nejen k určení patologických změn ve všeobecné a biochemické analýze krve, ale také ke stanovení koncentrace nádorových markerů. Zvýšení obsahu takových látek, jako je LDH, hCG, AFP a některé další nádorové markery, může být spolehlivým ukazatelem přítomnosti nádoru v těle.
  • Ultrazvuk - umožňuje odlišit rakovinu varlat od jiných onemocnění mužského reprodukčního systému, například epididymitidu. Navíc pomocí ultrazvuku je možné určit rozsah lymfogenního šíření nádorového procesu.
  • CT vyšetření - moderní rentgenové vyšetření pomáhá určit stadium vývoje novotvarů a určit přítomnost vzdálených metastáz. K určení ohnisek sekundárního růstu nádorů v plicní tkáni se provádí CT vyšetření hrudníku.
  • Biopsie - v některých případech může být vyžadován postup pro získání vzorků nádorové tkáně k potvrzení diagnózy. Jeho realizace se provádí s maximální přesností a opatrností, aby se zabránilo šíření nádorového procesu. Následné histologické vyšetření umožňuje přesně určit povahu patologického procesu a objasnit diagnózu. Pro stanovení rozsahu nádoru lze provést biopsii regionálních lymfatických uzlin.

Léčba embryonální rakoviny varlat

Pokud je zjištěno onemocnění, jako je embryonální rakovina varlat, léčba by měla být co nejdokonalejší. Protinádorový program je určen individuálně pro každého pacienta po konzultaci s onkourologisty, andrologisty a specialisty na záření a chemoterapii. Kombinovaný účinek na nádor vám umožní dosáhnout maximálních výsledků s minimálním nepohodlí pro pacienta.

  • Chirurgická léčba - chirurgická léčba rakoviny plodu varlat je zaměřena na úplné odstranění nádoru spolu s postiženým varlata. Chirurgická léčba provádí vysoce kvalifikovaní izraelští specialisté s rozsáhlými zkušenostmi s prováděním takových operací. Vzdálený nádor je poslán na histopatologické vyšetření, které umožňuje určit typ nádoru a jeho vývoj. V některých případech, ke zlepšení účinnosti léčby, operace je doplněna excizí regionálních lymfatických uzlin. Chirurgická léčba zpravidla neovlivňuje sexuální funkci člověka. Pouze při detekci zanedbatelných nádorů varlat s rozšířením do sousedních tkání a orgánů je nutné provést další manipulace, například odstranění části močové trubice. U pacientů s jedinými vzdálenými metastázami lze doporučit další chirurgické zákroky k odstranění sekundárních nádorů v plicích, játrech a mozku.
  • Chemoterapeutická léčba - zaměřená na zlepšení dlouhodobých výsledků protinádorového záření. Kurz užívající cytotoxické léky se zpravidla doporučuje u pacientů s příznaky běžného nádorového procesu. Ve většině případů, pro dosažení výrazného výsledku, se používá kombinace několika léků, které ovlivňují různé aspekty vitální aktivity nádorové buňky. Díky použití nejnovějších léků a jejich úvodním technikám se izraelským specialistům podaří dosáhnout maximálního účinku chemoterapie s minimálním počtem vedlejších účinků.
  • Radiační terapie - může být použita k léčbě embryonálního karcinomu vaječníků v kombinaci s dalšími metodami ovlivňujícími nádor. Ožarování se provádí na moderních instalacích, které jsou charakterizovány zvýšenou bezpečností pro pacienta a personál.

Výhody léčby izraelského onkologického centra

U pacientů s onemocněním, jako je embryonální rakovina varlat, prognóza do značné míry závisí na včasnosti postoupení lékaře a kvalitě lékařské péče. Klienti izraelských klinik mají následující výhody:

  • vysoce kvalitní vyšetření v krátké době;
  • provádění šetrných, ale účinných chirurgických zákroků;
  • individuální přístup k léčbě každého pacienta;
  • efektivní rehabilitační programy.

Léčba rakoviny varlat: metody a prognóza

I přes extrémně agresivní průběh je v absolutní většině případů karcinom varlat dobře léčen. Nejlepší výsledky jsou pozorovány při léčbě pacientů se seminomem. Takové maligní nádory rostou z buněk tkáně, která produkuje spermie. Neseminomas - teratomy, embryonální karcinomy, choriokarcinomy, nádory žloutenky - jsou o něco horší při reakci na onkoterapii. Nicméně, použití moderních léků a metod umožňuje odborníkům úspěšně zvládnout tyto typy nádorů.

Projekce léčby rakoviny varlat v různých fázích

  • Pětiletá míra přežití pacientů dosáhne prakticky 100%, jestliže je nádor detekován ve stadiu 1, tj. Když se zaměření dosud nevyskytlo do varlat. Je třeba okamžitě objasnit, že význam zdravotního pojmu "přežití" je často špatně pochopen. Ve skutečnosti se tato statistika týká procenta pacientů, kteří neměli relaps na tuto chorobu po určitý počet let. To však neznamená, že život ošetřeného pacienta je omezen pouze na jeden, dva nebo pět let.
  • V 2. stadiu nádorového onemocnění se nacházejí nádorové buňky v blízkých lymfatických uzlinách, které vyžadují rozšíření léčby, avšak jen mírně zhoršují prognózu: pět let přežití dosahuje 90-95%.
  • Léčba pacientů s metastázami (stadia 3-4) může být velmi úspěšná: 80 ze 100 pacientů nevráti tuto chorobu v příštích pěti letech. Existuje ještě jedna pozitivní věc: pokud dojde k recidivě, pak se může častěji zastavit.

Metody léčby rakoviny varlat

Vedle fáze ovlivňují umístění a typ nádoru, stejně jako úroveň specifických proteinů (nádorových markerů) v krvi pacienta a celkový stav jeho zdraví, objem, složení a léčebný režim.

Operace k odstranění postiženého varlat (orchiektomie) u pacientů s seminomem prvního stupně může být zvolena jako jediná metoda léčby, pokud se novotvary chovají neagresivně a riziko návratu onemocnění je minimální. Základem takového rozhodnutí je také nízká hladina nádorových markerů - alfafetoproteinový protein (AFP), glykoprotein HCG a enzym LDH. Pokud přívěsky signalizují agresivní povahu procesu, po operaci je předepsán cyklus chemoterapie.

Chirurgická intervence je aplikována ve všech stádiích onemocnění, včetně pokročilých. Jeho povaha závisí na prevalence a druhu rakoviny. Kromě postiženého varlat s příložkami mohou být lymfatické uzliny odstraněny v dolní části břišní dutiny, stejně jako v hrudní aortě a plicích, jestliže po chemoterapii zůstávají nádorové léze.

Standardizovaný postup se provádí v celkové anestezii nebo v spinální anestezii (formou lokální anestézie). Doba trvání takové operace trvá ne více než půl hodiny. Při rozšířeném chirurgickém zákroku je anestezie vždy běžná.

Radioterapie se běžně používá při léčbě lokálně pokročilého semináře. Ačkoli tato metoda je nižší než účinnost chemoterapie, je však šetrnější. Proto jsou muži se stupněm 2A seminomu po chirurgickém zákroku zpravidla podávány ozařování lymfatických uzlin spodního břicha. Radiační léčba může být také zvolena jako doplněk k chirurgickému zákroku u pacientů se semenami stupně 2B.

Kurz radioterapie se pohybuje od 3 do 4 týdnů s přestávkami na odpočinek a zotavení během víkendu.

V pozdějších fázích vývoje s Seminem, stejně jako v komplexní terapii s non-semenem, je prioritou chemoterapie.

Chemoterapie pro rakovinu varlat

Chemoterapie je jedním z hlavních a nejúčinnějších způsobů léčby maligních nádorů varlat, s vysokým rizikem recidivy a běžným procesem. Doba trvání cyklů, jejich počet a četnost závisí na druhu cytostatiky, na charakteru onemocnění a stavu pacienta.

Pro chemoterapii pro rakovinu varlat lze použít intravenózní injekce kapaliny:

  • bleomycin, etoposid a platinové léky (BEP);
  • paclitaxel, ifosfamod a cisplastna (TIP);
  • vinblastin, ifosfamid a cisplastin (VeIP), stejně jako kombinační terapie POMB / ACE nebo monoterapie s cisplastinem, etoposidem nebo karboplatinou.

V intervalech mezi cykly je pacient vyhozen domů po dobu 1-2 týdnů.

Účinky léčby

Při absenci pooperačních komplikací obecné povahy (krvácení atd.) Již 2 dny po odstranění varlat je povoleno se pohybovat, avšak bolest v svalovině může trvat až 7-10 dní. Vylučuje se pomocí léků proti bolesti.

Na pozadí radioterapie a v prvních dnech po jejím ukončení se postupně objevuje postupně progresivní slabost a pocit únavy, bolestivost kůže, bolest dolní části břicha a poruchy stolice (průjem).

Účinek chemoterapie se projevuje řadou přechodných poruch, včetně ztráty chuti k jídlu a hmotnosti, slabosti, slabosti, snížené odolnosti vůči infekcím, výskytu modřin a krvácení. Je důležité vědět, že některé doplňky stravy nebo fyto-léky mohou významně zmírnit stav během chemoterapie, jiné - zhoršit. Používání jakýchkoliv doplňků stravy je proto možné pouze se souhlasem ošetřujícího lékaře.

Vzhledem k tomu, že onemocnění se objevuje v mladém věku, jedním z nejhmatatelnějších a nežádoucích dlouhodobých účinků radioterapie a chemoterapie rakoviny varlat u mužů by měla být pravděpodobnost snížení schopnosti koncipovat. Zachování možnosti rozmnožování pomáhá předběžnému sběru spermatu, jeho zmrazení v tekutém dusíku a skladování ve speciálních skladech - spermie, které jsou dnes téměř v každém ruském regionu.

Obnova po léčbě

Doba trvání zotavení závisí na povaze a složení léčby, na závažnosti nežádoucích účinků (pokud existují) a na celkovém zdraví člověka.

V této době je nutné udržovat měřený životní styl, plně relaxovat, vyhnout se těžké fyzické námaze (nejméně 6 týdnů), vyloučit možnost infekce v pooperační oblasti.

V procesu ozdravení se doporučuje pacientům s průjmem pít spoustu tekutin a dodržovat speciální dietu, která eliminuje otruby, sušené ovoce, zelí, chléb a celozrnné obiloviny ze stravy, což snižuje spotřebu čerstvého ovoce, zeleniny a džusů. Je vhodné přidat banány do nabídky.

Pokud dojde k doporučení lékařů, pokud jde o výživu, léčbu a osobní hygienu, během několika týdnů dojde k úplnému vyléčení pooperačních stehů, vedlejší účinky radioterapie zmizí během 1-2 týdnů a chemoterapie do několika dnů.

Rakovina varlat - předpovědi přežití

Statistiky rakoviny varlat

Je třeba říci, že rakovina varlat se nachází ve všech zemích. Ve Švýcarsku a Dánsku je výskyt vysoký, míra je 1-2%. V Ruské federaci není incidence tohoto typu rakoviny příliš vysoká - 1200 osob ročně. To představuje 0,6% počtu pacientů s rakovinou u mužů a 4,1 z onemocnění urogenitálního systému. V Japonsku je výskyt rakoviny varlat 0,8 na 100 000 obyvatel.

Na severu Evropy je výskyt rakoviny varlat 5krát vyšší než na jihu. Podle Evropského úřadu WHO byla v roce 2010 míra incidence zjištěna odlišně na 100 000 mužů v různých zemích.

Tabulka číslo 1. Výskyt rakoviny varlat v různých zemích světa

Izrael (židovská populace)

Izrael (nežidovská populace)

USA (muži s bílou kůží)

Spojené státy (černí muži)

Statistiky rakoviny varlat ukazují, že podle histologické struktury nádorové tkáně existují takové typy maligních novotvarů této lokalizace:

nádory zárodečných buněk (seminomy a nonseminomy) jsou diagnostikovány ve 95% případů;

které mají zvláštní histologickou strukturu (sarkomy, leidigom a sertolyma) - v 1%.

Nejčastěji se vyvíjejí semena varlatů. Má řadu funkcí:

a. v 99% případů postihuje muže středního nebo mladého věku;

b. se vyskytuje u 59% mužů s bílou kůží;

c. Nádor je citlivý na chemoterapii a radiační terapii.

Nejvyšší výskyt zárodků se vyskytuje ve věku 25-35 let. Neseminomy často postihují muže ve věku od 20 do 25 let a muži ve věku od 30 do 45 let jsou náchylní k seminomu. Během posledních tří desetiletí se výskyt rakoviny varlat zvýšil v rozmezí 10-30%.

Snížení výskytu rakoviny varlat nastává na počátku našeho století. To bylo usnadněno zavedením diagnózy onemocnění pomocí nádorových markerů, které v 98% případů umožňují detekci protinádorových protilátek v krvi v rané fázi onemocnění.

Prognóza výskytu v závislosti na příčinách rakoviny varlat

Perinatální faktory a zatížená dědičnost ovlivňují prognózu rakoviny varlat. Hormonální rovnováha během těhotenství byla narušena u 76% matek chlapců, kteří později vyvinuli embryonální rakovinu varlat. Dědičná predispozice se vyskytla u 56% dospívajících. Riziko onemocnění u chlapců, jejichž otcové trpěli rakovinou varlat, se zvyšuje 2-4krát a jejich bratři - 8-9krát.

Rizikové faktory, které mohou vyvolat vývoj rakoviny varlat, zahrnují zvýšené hladiny estrogenu u těhotné ženy (43%), věku matky (35%), malého počtu dětí (97%), které mohou být přidány k účinkům na matku během těhotenství, například zvýšené hladiny estrogenu, věk matky, malý počet dětí, stejně jako kouření a dietní faktory.

Kouření matky neovlivňuje varlata plodu stejně jako kouření biologického otce. To je způsobeno skutečností, že 78% kuřáků má sníženou pohyblivost spermií a 23% má azoospermii. U 5% pacientů, kteří měli rakovinu jednoho varlat, se nádor v průběhu druhého varlat vyvíjí.

Subfertilita mužů je spojena s rizikem vzniku rakoviny varlat. Takže kryptorchidismus v 10% případů se znovuzrodil do maligního novotvaru, a proto s vyvinutým varlata, je odstraněn v pubertě. Jednostranná kryptochidismus zvyšuje riziko rakoviny varlat o 4 až 5krát a oboustranně o 9-10krát.

Starší rodiče ve 26% případů jsou provokativním faktorem pro rakovinu varlat, protože charakteristika spermií se zhoršuje věkem. Příčiny idiopatické rakoviny varlat ve 95% případů mohou být zjištěny pomocí inovativní diagnostické metody, která je studiem spermatu mRNA.

Úmrtnost na rakovinu varlat

Existuje viditelný rozdíl v rychlosti nových případů rakoviny varlat a počtu úmrtí za jeden rok. V roce 2012 tak bylo celosvětově zaznamenáno celkem 5 až 6 nových případů rakoviny varlat a v letech 2014 - 21. Úmrtí z maligních testikulárních nádorů v Německu jsou 2,1krát vyšší než ve Spojených státech. Neexistují údaje o úmrtnosti na rakovinu tohoto místa v Ruské federaci.

Míra úmrtnosti závisí na pozdní diagnóze novotvaru a na přítomnosti metastáz. Měli byste věnovat pozornost skutečnosti, že 95% mužů s včasnou diagnózou nádoru se zotavilo.

Předpověď počasí

U 30 až 40% pacientů se hlásí bolestivá bolest v sementech nebo těžká zátěž v dolní polovině břicha a šourku ze strany léze. U přibližně 10% mužů je prvním znakem onemocnění ostrá bolest varlat. U 11% pacientů jsou první symptomy onemocnění zjištěny pouze tehdy, když se nádor šíří mimo hranice orgánu.

U neharmonogenních testikulárních nádorů jsou možné dishormonální poruchy. U těchto nádorů se u 25-36% pacientů vyskytuje gynekomastie způsobená produkcí chorionického gonadotropinu tumorovou tkání. 60% mužů si stěžuje na sníženou sexuální touhu, disarektilnye poruchy a výskyt příznaků feminizace. U 54% adolescentů jsou pozorovány symptomy maskulinizace: časná mutace hlasu, hirsutismus, mikropen, hypoplázie varlat, hyperdevelopment svalových a kostních systémů, časté erekce a časné znečištění.

U 15% pacientů se objevují metastázy v cervikálních lymfatických uzlinách a 55% v inguinálních uzlinách. Metastázy v břišní dutině u 65% lidí způsobují bolest, pálivost nebo nevolnost. V případě metastáz nádoru do plic se 87% pacientů stěžuje na kašel, dušnost a hemoptýzu. Když se nádorové buňky rozšířily do kostní tkáně, 98% pacientů si stěžovalo na bolest kostí.

V 99% případů se maligní nádor varlat vyvíjí ze zárodečných buněk. Nejprve se karcinom vytvoří in situ. Vzhledem k tomu, že varlata jsou obklopena membránami, nádor se po dlouhou dobu nemůže rozšířit mimo tělo. Pouze u 15% pacientů dochází k přímému růstu novotvaru. Vzhledem k tomu, že rakovina varlat pochází ze zárodečných tkání, 98% z lymfy proudí z orgánu do paraaortických a parareálních lymfatických uzlin. Dále jsou lymfatické metastázy přeneseny do ileálních (98%) a mediastinálních (87%) lymfatických uzlin. Ve 40% případů jsou cervikální lymfatické uzliny zvětšeny.

Hematogenní dráha metastázy je charakteristická pro karcinom varlat. V 25% případů zanedbatelné rakoviny varlat se nachází v plicích, 55% v játrech, 10% v mozku, 11% pacientů v kostech av 95% případů ledvin.

Rakovina varlat je charakterizována rychlým růstem nádoru. Velikost nádoru se tak zdvojnásobí za 10-30 dní. Přežití s ​​včasnou léčbou onemocnění je vysoké, je to 95-99%. Při absenci odpovídající léčby pacienti zemřou během 2-3 let. Léčba rakoviny varlat poskytuje vynikající výsledky dokonce i v přítomnosti nádorových metastáz.

Pro včasnou diagnostiku rakoviny varlat pomocí následujících výzkumných metod:

ultrazvuková vyšetření šourku (v 99% případů);

studie nádorových markerů rakoviny varlat, která zahrnuje α-fetoprotein a hCG (lidský chorionický gonadotropin), poskytuje pozitivní výsledky u 5-10% pacientů;

CT a MRI mohou eliminovat metastázy orgánům;

fluorografie je prokázána u 100% pacientů, aby se zjistila přítomnost nebo absence rakoviny varlat testikulárních plic;

Ultrazvuk břišních orgánů pomáhá identifikovat jaterní metastázy;

scintigrafie odhaluje kostní metastázy u 10% pacientů.

Prognóza přežití pro rakovinu varlat závisí na stupni onemocnění a způsobu léčby. V první fázi onemocnění provádí 100% pacientů radikální inguinální orchidektomii. Je účinný u 99% pacientů. Dále, po obdržení výsledků histologického vyšetření tumoru, 98% pacientů předepisuje radioterapii inguinálních a para-aortálních lymfatických uzlin na straně nádoru. Při této léčbě je míra přežití 95-99%, frekvence relapsů onemocnění je v rozmezí 3% -5%.

Druhou možností léčby rakoviny varlat je radikální odstranění postiženého varlat v kombinaci s radiační terapií, která je prováděna pouze těmito 20% pacientů, kteří mají metastázy v regionálních mízních uzlinách. Při této léčbě není míra přežití horší a pohybuje se od 92% do 99%.

Třetí léčba seminomu v prvním stupni je chemoterapie s karboplatinou. Je předepsána pacientům, kteří nechtějí podstoupit radioterapii po operaci. Míra přežití podle této metody léčby je 89-91%.

Ve stadiu 2a onemocnění se provádí ozáření lymfatických uzlin na straně nádoru s lymfatickými uzlinami. Přežití po takové léčbě je 95%. U 2a, 2c, třetího a čtvrtého stupně jsou pacientům předepsány 4 cykly chemoterapie s etoposidem a cisplatinou. Míra přežití pacienta je 85-86%. Míra přežití pacientů s karcinomem varlat ve stádiu 4 je pouze 57%.

Radioterapie je předepsána u některých pacientů ve stádiu 2c a 2c onemocnění. Po této léčbě dochází k relapsu u 18% pacientů ve stupni 2b a 38% mužů, kteří mají 3b fáze heminomu. Pokud se však provede pouze radikální orchidektomie, obnovení dochází pouze v 70% případů, u 30% pacientů se choroba objevuje.

Rakovina varlat patří do kategorie maligních novotvarů, které lze snadno detekovat a léčit. Včasná diagnóza onemocnění zlepšuje prognózu přežití.

Rakovina varlat

Rakovina varlat - zhoubná léze varlat - pohlavní žlázy u mužů. Příznaky rakoviny varlat jsou: hmatatelná hmota, zvětšení šourku a otoky, bolest. Diagnostika rakoviny varlat sestává z vyšetření, diaphanoscopy, scrotal ultrazvuk, testikulární biopsie a stanovení nádorových markerů. Léčba rakoviny varlat zahrnuje jednostupňovou nebo dvousměrnou oripunikulokomii, radiační terapii a chemoterapii. Prognóza onemocnění závisí na klinickém stavu a histologickém druhu.

Rakovina varlat

Rakovina varlat je poměrně vzácná onkopatologie, zahrnující asi 1,5-2% všech maligních nádorů zjištěných u mužů. V urologii představuje rakovina varlat 5% všech novotvarů. V tomto případě je onemocnění extrémně agresivní, postihuje především mladé muže mladší 40 let a je mezi nimi nejčastější příčinou rané úmrtnosti na rakovinu. Jednostranný nádor je častěji detekován, méně často (v 1 až 2% případů) - bilaterální rakovina varlat.

Příčiny rakoviny varlat

Byly zjištěny tři věkové vrcholy spojené s výskytem rakoviny varlat: u chlapců mladších 10 let, mladých mužů ve věku 20 až 40 let a starších lidí starších 60 let. U dětí se v 90% případů vyvine rakovina varlat na pozadí malignity embryonálního benigního teratomu. Ve starším věku, zranění šourku, endokrinní onemocnění (hypogonadismus, gynekomastie, neplodnost), záření, atd. Se mohou stát faktory přispívajícími k rozvoji rakoviny varlat. Riziko rakoviny varlat se zvyšuje s Klinefelterovým syndromem.

Nejčastěji se vyskytuje rakovina varlat u pacientů s kryptochidizmem - nedotčenými žlázami v šourku. Různé formy kryptorchizmu zvyšují 10krát riziko rakoviny v nedotčeném varlete. U jednostranných lézí varlat je pravděpodobnost nádoru kontralaterální žlázy také vysoká.

Šance na rozvoj rakoviny varlat jsou vyšší u mužů, jejichž příbuzní prvního stupně (bratr, otec) měli podobnou nemoc. Rakovina varlat je 5 krát častější u Evropanů, zejména v Německu a ve Skandinávii; méně často v asijských a afrických zemích.

Klasifikace rakoviny varlat

Podle histologického principu jsou izolovány germinogenní (pocházející ze semenného epitelu), nezemčelné (vznikající z stromové části varlat) a smíšené novotvary. V 95% případů se vyskytují nádory germinálních buněk a mohou být reprezentovány seminomem, rakovinou plodu, chorionickým karcinomem, maligním teratomem atd. Asi 40% nádorů zárodečných buněk jsou seminomy; 60% tvoří nádory bez semen. Nádory stromy genitálního vlákna (bez germinace) zahrnují sertoliom, leydigom, sarkom.

Staging choroby podle mezinárodních kritérií TNM má rozhodující význam pro léčbu rakoviny varlat.

  • T1 - nádor v hranicích tkáně
  • T2 - dochází ke zvětšení a deformaci varlat, nicméně nádor je stále omezen na proteinovou membránu
  • T3 - nádorová infiltrace tuniku alba a klíčení v tkáni epididymis
  • T4 - šíření nádoru za varlata s klíčením spermatické šňůry nebo šourku
  • N1 - přítomnost regionálních metastáz v mízních uzlinách je zjištěna pomocí rentgenového nebo radioizotopového výzkumu
  • N2 - rozšířené regionální lymfatické uzliny jsou hmatatelné
  • M1 - metastazuje rakovinu varlat ve vzdálených orgánech (plic, játra, mozok, ledviny).

Symptomy rakoviny varlat

Klinika rakoviny varlat je tvořena lokálními příznaky a projevy metastáz. Prvním projevem rakoviny varlat je zpravidla vytvrzení žlázy a vzhled hmatatelného bezbolestného uzlíku. Ve čtvrtině případů dochází k bolesti postiženého varlat nebo šourku, pocitu těžkosti nebo tupé bolesti v dolní části břicha. Počáteční symptomy rakoviny varlat se mohou podobat akutní orchiepididymitidě. S progresí rakoviny varlat se šrot stává asymetricky zvětšený a edematózní. Další vývoj klinických projevů je obvykle spojen s metastázami rakoviny varlat.

Když jsou nervové kořeny stlačeny zvětšenými retroperitoneálními lymfatickými uzlinami, může se objevit bolest zad; s intestinální kompresí - střevní obstrukce. V případě blokády lymfatického systému a dolní cévy se rozvíjí lymfostáza a edém dolních končetin. Stlačování močovodů může být doprovázeno rozvojem hydronefrózy a selhání ledvin. Metastáza rakoviny varlat na mediastinální lymfatické uzliny způsobuje kašel a dušnost. S rozvojem intoxikace rakovinou, nevolností, slabostí, ztrátou chuti k jídlu, kachexií.

Neheminogenní formy rakoviny varlat mohou iniciovat dyshormonální projevy. V těchto případech chlapci často rozvíjejí gynekomastiku, předčasnou maskulinizaci (hirsutismus, mutaci hlasu, makrogenitomii, časté erekce). U dospělých může být hormonálně aktivní rakovina varlat doprovázena sníženým libido, impotencí a feminizací.

Diagnostika rakoviny varlat

Postupná diagnostika rakoviny varlat zahrnuje fyzikální vyšetření, diafanoskopii, ultrazvukovou diagnostiku (scrotal ultrazvuk), vyšetření nádorových markerů, testikulární biopsii s morfologickým vyšetřením tkání.

Počáteční vyšetření pro podezření na rakovinu varlat začíná palpací orgánů močového měchýře (pro detekci primárního nádoru), břicha, inguinální a supravlavikulární oblasti (pro detekci hmatatelných lymfatických uzlin) a mléčných žláz (pro zjištění gynekomastie).

Pomocí diaphanoscopy, rozptylu skrotal tkáně světelným zdrojem, je možné rozlišovat cysty epididymis, hydrocele a spermatocele od nádoru. Provedení ultrazvuku šourku je zaměřeno na určení lokalizace rakoviny varlat, její velikosti a stupně invaze, stejně jako odstranění poškození kontralaterální žlázy. MRI je vysoce citlivá a specifická pro diagnózu testikulárních nádorů, což umožňuje diferenciaci seminomových a neseminálních nádorů.

Stanovení sérových markerů je významným faktorem při diagnostice, stagingu a prognóze rakoviny varlat. Pokud je podezření na rakovinu varlat, je nutné vyšetřit AFP (a-fetoprotein), hCG (chorionický gonadotropin), LDH (laktát dehydrogenázu), PSHF (placentární alkalická fosfatáza). Zvýšení hladiny markerů je zaznamenáno u 51% pacientů s rakovinou varlat, ale negativní výsledek také nevylučuje přítomnost nádoru.

Konečné morfologické ověření diagnózy se provádí během otevřené varlové biopsie skrze inguinální přístup. Obvykle se v průběhu diagnostické operace provádí naléhavá morfologická studie biopsie a po potvrzení rakoviny varlat se odstraní reprodukční žláza spolu se spermatickou šňůrou (orchiduniculectomy).

Léčba rakoviny varlat

V případě bilaterálního nádoru nebo poškození jedné žlázy se zvažuje možnost chirurgického zákroku pro testikulární rakovinu. Po resekci varlat je adjuvantní radioterapie indikována u všech pacientů.

Standardem pro chirurgickou léčbu rakoviny varlat je orchiektomie, v případě potřeby retroperitoneální lymfadenektomie. Odstranění seminomových nádorů ve stádiích T1-T2 je doplněno radiační terapií; U seminomů T3-T4, stejně jako u neseminální rakoviny varlat se vyžaduje systémová chemoterapie. V případě bilaterální orchidunektomie nebo nízkého testosteronu jsou pacientům předepisována hormonální substituční terapie.

Komplexní léčba rakoviny varlat (orchiektomie, radioterapie, chemoterapie) může vést k dočasné nebo prodloužené neplodnosti a impotenci. Pacienti s plodností před léčbou rakoviny varlat se proto doporučují vyšetřit andrologou s hodnocením hladiny hormonů (testosteron, LH, FSH) a spermogramy. Pokud máte v úmyslu mít děti v budoucnu, před léčbou se může člověk uchýlit k kryoprezervaci spermií.

Prognóza a prevence rakoviny varlat

Multifaktorová analýza prognózy zohledňuje klinický stav rakoviny varlat, histotyp nádoru, správný a úplný komplex léčby. Takže ve stádiích karcinomu varlat T1-T2 je obnovení možné u 90-95% pacientů. Nejhorší prognóza by měla být očekávána při invazi nádorových angiolymfátů, přítomnosti metastáz.

Prevence rakoviny varlat je včasná eliminace kryptorchidismu, prevence zranění šourku, vyloučení radiace z genitálií. Včasné odhalení rakoviny varlat je usnadněno pravidelnou samo-vyšetřením a včasným odvoláním urolog-andrologist, pokud jsou zjištěny nějaké změny.

Rakovina varlat

Rakovina varlat je maligní nádor, který se vyvíjí z jeho tkání. Zvláštností je skutečnost, že tento typ rakoviny postihuje mladé muže. Věk pacientů trpících rakovinou varlat se pohybuje od 15 do 40 let (převážná většina).

Popis choroby

Normálně lidský imunitní systém reaguje nejen na požití onemocnění způsobujících agens ve formě virů, mikrobů nebo bakterií, ale také ničí vlastní buňky, které se začínají rozdělovat nekontrolovaně. Začátek procesu rakoviny je selháním tohoto systému. Buňka nacházející se v varlata pod vlivem vnějších nebo vnitřních faktorů ztrácí hranici rozdělení a jejích vlastností.

Tyto buňky nevykonávají funkci, kterou položili na genetické úrovni a jsou schopni produkovat toxiny. Vzhledem k tomu, že staré buňky nezmizí a nové se pravidelně objevují, nádor má velmi intenzivní růst.

Důvody

Stejně jako u všech onkologických onemocnění nejsou příčiny rakoviny varlat plně pochopeny, ale vyzařují faktory, které mohou vyvolat jejich vývoj.

Příčiny těchto porušení v těle mohou být:

  1. Radiace. To je jeden z hlavních faktorů, které mohou způsobit malignitu buněk.
  2. Konzumace potravin, které obsahují karcinogeny. Dnes na spotřebitelském trhu existuje velké množství potravin, které obsahují různé barviva, stabilizátory a příchutě. Mezi těmito látkami patří ty, které mohou způsobit rakovinu.
  3. Poruchy imunitního systému. Při výrazném snížení imunity je pozorována aktivace onkologických procesů. Výrazným příkladem je AIDS / HIV.
  4. Časté pohlavně přenosné nemoci, které způsobují komplikaci ve formě orchitidy. Pravidelná zánětlivá léze varlat vyvolávají výskyt maligních buněk.

Stojí za zmínku, že zhoubné nádory jiných orgánů se mohou stát příčinou rakoviny varlat. V takovém případě se nádor v varlat objevuje jako důsledek metastázy druhého.

Výše uvedené důvody přispívají pouze k rozvoji nádoru a samotné rakovinné buňky pocházejí z těla každé osoby, ale ne každý se vyvine rakovinou.

Klasifikace

Rakovina varlat má své formy a fáze.

Formuláře

Existují 4 formy rakoviny varlat:

  1. Seminární rakovina. Tato forma rakoviny varlat má nejpříznivější prognózu, jelikož nemá metastázy a roste v typu benigních nádorů (v kapsli varlat). Taková rakovina se projevuje postupným zvyšováním jednoho z varlat.
  2. Forma bez spermatu - tento typ nádoru je zásadně odlišný od předchozího. Má vysokou rychlost růstu a je schopen metastázovat nejen k okolním orgánům, ale také k okrajům.

Samostatně izolovaná rakovina epididymis.

Existuje také embryonální rakovina. To se nazývá embryonální, protože porucha v buňkách nastává ve stádiu intrauterinního vývoje. Rakovina plodu se může objevit před pubertou. Dokonce i účinná léčba nejčastěji vede k neplodnosti. Fetální rakovina varlat je nebezpečná v tom, že má tendenci rychle metastázovat s relativně malou velikostí nádoru.

Rakovina je také klasifikována podle fáze vývoje procesu. Kritéria hodnocení jsou velikost nádoru, přítomnost metastáz a jejich závažnost, porážka regionálních lymfatických uzlin.

Etapy

Celkově existují 4 stadia rakoviny:

  1. Nádor je lokalizován v varlata, aniž by došlo k jeho nárůstu. V této fázi nejsou žádné metastázy a blízké lymfatické uzliny nejsou tímto procesem ovlivněny. Tato fáze má nejpříznivější prognózu, jelikož je možné zachránit varlata vhodnou léčbou.
  2. V tomto stadiu růst nádoru způsobuje nárůst varlat a vznik deformace jeho proteinové membrány, začíná metastáza a objevují se první postižené lymfatické uzliny. Parafory a retroperitoneální lymfatické uzliny jsou nejčastěji postiženy. Prognóza v této fázi zůstává příznivá.

Symptomy

Neexistuje jasný klinický obraz pro každý případ rakoviny varlat, ale je uznáváno, že následující příznaky jsou příznaky rakoviny varlat:

  1. Gynekomastie - zvýšení mléčných žláz.

Tyto příznaky jsou charakteristické pro samotný nádor varlat. Zbývající symptomy budou záviset na přítomnosti metastáz a jejich lokalizaci. Dalšími příznaky rakoviny varlat jsou bolest zad (metastázy v páteři), játra (metastázy pod bránicí nebo játry), averze z masa, až do zvracení (metastázy v žaludku), bolesti hlavy (velmi vzácné, protože nádor je téměř metastázuje do mozku).

Stojí za zmínku, že již vyslovené příznaky ve stádiích 3-4 rakoviny jsou častěji diagnostikovány. To je způsobeno skutečností, že osoba nevěnuje pozornost malým příznakům, ale okamžitě reaguje na ty příznaky, které způsobují značné nepohodlí.

Diagnostika

Dnes existuje mnoho diagnostických nástrojů, které mohou pomoci diagnostikovat, ale absolutním diagnostickým kritériem je histologická analýza materiálu biopsie. Nejvhodnější metodou pro provedení biopsie z varlat je aspirační metoda, která se provádí pomocí stříkačky se speciální jehlou. Přítomnost atypických buněk v důsledku analýzy bude 100% indikovat rozvoj onkologického procesu.

K určení velikosti nádoru, přítomnosti metastáz a klíčivosti v okolních tkáních a orgánech lze dále použít ultrazvuk, CT, MRI, PET, biopsii z okolních lymfatických uzlin.

Laboratorní krevní testy jsou také prováděny. Jedním z nejdůležitějších ukazatelů krve, který naznačuje přítomnost onkologického procesu, je míra sedimentace erytrocytů (ESR). Hodnoty nad 30 jsou absolutní indikace úplného screeningu rakoviny.

Testy se provádějí na specifických enzymech v krvi, které jsou znakem rakoviny. Takové analýzy by se měly provádět na specializovaných klinikách. Na základě této chemoterapie je předepisována a její dávka.

Léčba

Léčba rakoviny varlat je založena na typu nádoru a jeho stádiu. Hlavní oblasti jsou:

  1. Chirurgická léčba, která zahrnuje částečné nebo úplné odstranění varlat nebo obojí během klíčení od jednoho k druhému.

Každá ze způsobů léčby má obrovský počet kontroverzních otázek.

Chirurgická léčba

Konzervativní a radikální operace jsou prováděny k léčbě rakoviny varlat. Konzervativní chirurgie zahrnuje resekci varlat se zachováním zdravé tkáně. Tato operace je možná ve stádiích 1 - 2, kdy nejsou metastázy a léze lymfatických uzlin. Nebezpečí takové operace spočívá v tom, že v oblastech, které jsou umístěny vedle resekovaných, mohou existovat rakovinné buňky. To vede k relapsu.

Ale je provedena radikální operace k odstranění celého varlata, spermatické šňůry a blízkých lymfatických uzlin. Tento typ operace poskytuje téměř 100% záruku na 1 - 2 fáze, což se nestane relapsem. Při provádění takové operace je prognóza pro zotavení pozitivní, ale s možnou ztrátou sexuální funkce.

Radikální chirurgie má významnou nevýhodu, protože zdravé varlata nemusí převzít funkci vzdálené a neplodnost nastane.

Při resekci nebo odstranění varlat již není doporučeno paliva. Taková léčba je určena výhradně ke zmírnění stavu pacienta s rakovinou. To znamená, že metastázy nebo nové nádory jsou odstraněny, ohrožují život nebo způsobují projevy, které způsobují značné nepříjemnosti. Pokud se tyto operace provádějí, pak prognóza pro zotavení není uklidňující.

Chemoterapie

Chemoterapie je v počáteční fázi nejlepší možností léčby maligních nádorů varlat. Taková léčba vykazuje dobré výsledky při malých velikostech nádorů a nepřítomnosti metastáz. Léčba cytostatiky nové generace nejen zastaví růst, ale také způsobí obrácený vývoj.

Protože rakovina je nejčastěji diagnostikována ve stádiích 3 a výše, je chemoterapie kombinována s použitím dalších dvou typů léčby.

Chemoterapie má své nevýhody ve formě velkého počtu vedlejších účinků. Pokud dojde k relapsu, mnoho pacientů odmítá opakovat kursy, protože taková léčba je pro tělo škodlivá. Současně se chemoterapie v Evropě provádí s léky, které nezpůsobují nežádoucí účinky.

Radioterapie

Pro léčbu rakoviny varlat není radiační terapie tou nejlepší volbou, protože nádor, který se léčí radiací, může být chirurgicky odstraněn, zatímco se udržuje funkce dalšího varlatu. A když je vystaven záření, často dochází k neplodnosti. Chemoterapie je důležitější než záření. To je způsobeno skutečností, že chemoterapie umožňuje zachránit funkci druhého varlat a léčba bude účinnější.

Komplikace

Rakovina varlat může způsobit poměrně málo komplikací. Vše závisí na lokalizaci metastáz a na vývoji samotného nádoru. Klinický projev komplikací bude odpovídat onkologickému poškození orgánů, u kterých dochází k metastázám.

Další komplikace je relaps. Může dojít k relapsu z následujících důvodů:

  1. Relaps z důvodu nesprávného provozu. V důsledku toho zůstávají rakovinné buňky, které nakonec vedou k růstu nového nádoru.

Prevence

Neexistuje žádná specifická prevence rakoviny varlat. Existuje však řada opatření, která mohou výrazně snížit riziko jeho vývoje nebo identifikovat v počáteční fázi. Patří sem:

  1. Přechod preventivních vyšetření. Pravidelné lékařské vyšetření umožňují identifikovat nejmenší změny a zahájit včasnou diagnózu a léčbu.
  2. Samošetření. Každý muž a dospívající by měli provést nezávislé vyšetření přítomnosti formací nebo tuleňů v šourku. Některé nádory postupují velmi rychle, takže v době mezi vyšetřeními dosáhnou významné velikosti a poskytnou metastázy.
  3. Potřebujete zbavit špatných návyků.

Bohužel rakovina varlat je spíše běžnou patologií u mladých lidí. Proto, abyste zachovali své vlastní zdraví, musíte dodržovat řadu pravidel, která pomohou zabránit této chorobě, nebo alespoň jej diagnostikovat ve fázi, kdy můžete účinně léčit rakovinu varlat.

S hlavními metodami diagnostiky a léčby rakoviny varlat sdílíte video:

Rakovina varlat

Epidemiologie

Testikulární rakovina představuje 1-1,5% všech maligních nádorů u mužů a 5% novotvarů urogenitálního systému. V EU je výskyt rakoviny varlat 3 až 6 případů na 100 000 mužů. V letech 1970-1980 došlo k prudkému nárůstu výskytu nádorů této lokalizace, zejména v zemích západní Evropy a Severní Ameriky. V posledních letech došlo k nárůstu výskytu ve vyspělých zemích, zatímco v rozvojových regionech zůstává incidence stejná [1].

Bilaterální nádory varlat jsou zřídka detekovány u 1-2% pacientů. Většina (90-95%) nádorů této lokalizace má strukturu zárodečných buněk. Vrchol výskytu spadá do třetího desetiletí života s nezařazeným a čtvrtý - se seminomem. Byly popsány rodinné případy rakoviny varlat [1].

Etiologie

Zjistili specifické genetické změny charakteristické pro tuto skupinu nádorů. Ve všech histologických typech nádorů zárodečných buněk je detekován ischromosom krátkého ramene chromozomu 12, i (12p). U intratubulární neoplazie zárodečných buněk (Tin) byly prokázány podobné chromozomální změny stejně jako mutace p53 (66% případů). Není vyloučeno, že spouštěcí mechanismus patogeneze nádorů cínu a zárodečných buněk je porušení regulace pluripotentního programu zárodečných zárodků, jejichž markery jsou M2A, C-KIT a OCT4 / NANOG. Bylo navrženo, že vývoj seminomu a rakoviny embryí je podobný, jelikož alfa-fetoproteinová mRNA se vyskytuje v řadě atypických seminářů [2].

Rizikové faktory pro vznik nádorů varlat jsou anamnéza cryptorchidismu, Kleinfelterového syndromu, rodinného vztahu s pacientem s rakovinou varlat prvního stupně (otec nebo bratr), kontralaterálního testikulárního nádoru a neplodnosti [1].

Morfologická klasifikace (upravená klasifikace Světové zdravotnické organizace v roce 2004 [3]

  1. Nádory zárodečných buněk
    • Intratubulární neoplazie zárodečných buněk
    • Seminom (včetně nádorů se zahrnutím syncytiotrofoblastových buněk)
    • Spermatocytický seminom (včetně nádorů se sarkomatoidní složkou)
    • Rakovina plodu
    • Nádor žloutenky
    • Choriokarcinom
    • Teratom (zralý, nezralý, se zhoubným složením)
    • Nádory s více než jedním histologickým typem (poznámka% jednotlivých složek)
  2. Genitální stromové nádory
    • Leydigoma
    • Zhoubný leuigom
    • Sertolioma
      • vysoký obsah tuku
      • sklerotizující
      • velká buňka kalcifikovaná
    • Zhoubný sertoliom
    • Granulární buněčný nádor
      • mladistvý
      • dospělých
    • Skupina Teck / Fibrom
    • Jiné nádory pohlavního traumatu
    • nediferencované
      • smíšené
      • Nádory obsahující buňky zárodečných buněk a prvky nádoru genitálního stroma nádoru (gonoblastom)
  3. Smíšené nespecifické stromální nádory
    • epiteliálních nádorů
    • nádory sběrných kanálů a testikulární sítě
    • maligních a benigních stromálních nádorů

Růst a metastázy

Testikulární nádory se vyznačují včasnými metastázami. Ve více než 90% případů mají metastázy histologickou strukturu identickou s primárním nádorem. Každý typ buněk reprezentovaný v testikulárním novotvaru je schopen invaze a metastázy. V 10% případů je struktura metastáz odlišná od primárního nádoru, což naznačuje nedostatečně důkladné histologické vyšetření testikulárního novotvaru, které neodhalilo odpovídající elementy.

Nejčastěji postihuje retroperitoneální lymfatické uzliny, které jsou regionální a plíce. Potom pořadí klesající frekvence jater, mediastinálních lymfatických uzlin, mozku, ledvin [4].
Hlavní cestou metastázy většiny nádorů zárodečných buněk, s výjimkou chorionického karcinomu, je lymfatická. Přesměrovávající lymfatické cévy, které shromažďují lymfy z intraorganního lymfatického systému varlat, reprezentované 3-8 kmeny, doprovázejí testikulární cévy v kompozici spermatického kordu po celé délce. Regionální lymfatické uzliny prvního řádu, které vypouští pravé varlata, se nacházejí na předním povrchu dolní duté žíly buď podél pravého nebo levého půlkruhu, na úrovni výtoku testikulární nebo dolní mezenterické tepny. Regionální lymfatické uzliny prvního řádu pro levou varlat se nacházejí hlavně na úrovni varlatní tepny vlevo nebo před aortou, méně často na úrovni dolní mezenterické tepny. Lymfatické uzliny druhého a dalšího řádu, jak pravá, tak i levá varlata, jsou umístěny hlavně na aortě na úrovni varlatních tepen. Z lymfatických uzlin prvního řádu se nádorové buňky mohly šířit cervikálně do lymfatických uzlin mediastinu, levé supraklavikulární oblasti a přes hrudní kanál do krevního řečiště. Při blokování lymfatických uzlin prvního řádu a nemožnosti dalšího rozšíření antegradu se nádorové buňky s retrográdní lymfatickou tekutinou přenášejí kaluálně a usazují se v ileálních a bifurkačních lymfatických uzlinách. Kromě toho mohou být výše zmíněné lymfatické uzliny postiženy primárně, protože na průsečíku testikulárních cév s močovodem se část lymfatických kmenů mediálně odchyluje a spadá do retroperitoneálních lymfatických uzlin na této úrovni. Zpravidla platí, že u nádorů varlat jsou postiženy ipsilaterální lymfatické uzliny. Existují však křížové a dvoustranné metastázy způsobené přítomností anastomóz mezi lymfatickými cévami obou stran na úrovni ledvin. Lymfatické cévy často jdou zprava doleva a křížové metastázy jsou charakteristické pro nádory pravého varlat. Inguinální lymfatické uzliny jsou ovlivněny, když nádor tuniku nebo epididymis roste přes nádor. Možná retrográdní šíření buněk v inguinálních lymfatických uzlinách. Navíc po operacích v inguoskrstální oblasti je lymfatická drenáž zkreslena a v podobném případě podle TNM klasifikace jsou inguinální lymfatické uzliny považovány za regionální [5].

Klasifikace

Pro staging rakoviny varlat se používá klasifikace TNM (2002, 6. vydání) Mezinárodní komise pro rakovinu (UICC, Mezinárodní unie proti rakovině) [5].

pT primární nádor (ve všech případech s výjimkou Tis a T4 byl zjištěn orchofuněkolemie, Tx - pokud nebyla provedena orchofuněklektomie)

Primární nádor pTX nelze hodnotit.
pT0 žádný důkaz primárního nádoru (histologicky ověřená jizva v varlatu)
pTis intratubulární neoplazie zárodečných buněk (karcinom in situ)
pT1 nádor ohraničený varlata a epididymis bez cévní a lymfatické invaze; nádor může růst proteinu a vaginální plášť
pT2 nádor ohraničený varletem a epididymisem s invazní cévní nebo lymfatickou invazí nebo nádor, klíčivý protein a vaginální membrány
pT3 nádorový invazivní spermatický kord s nebo bez cévní nebo lymfatické invaze
pT4 nádor rostoucí do šourku s nebo bez vaskulární nebo lymfatické invaze

N regionální mízní uzliny, klinická kategorie

NX regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit.
Žádné metastázy v regionálních mízních uzlinách
N1 metastáz v jedné nebo několika lymfatických uzlech až do 2 cm v největším rozměru
N2 metastázy v jedné nebo několika mízních uzlinách o více než 2 cm, avšak menší než 5 cm v největším rozměru
N3 metastáz v jedné nebo několika mízních uzlinách o více než 5 cm v největším rozměru

pN regionální mízní uzliny, patologická kategorie

pNX regionální mízní uzliny nelze hodnotit.
pN0 žádné metastázy v regionálních mízních uzlinách
metastázy v jednom nebo několika mízních uzlech až do 2 cm v největším rozměru
N2 metastázy v jedné nebo několika mízních uzlinách o více než 2 cm, avšak menší než 5 cm v největším rozměru
N3 metastáz v jedné nebo několika mízních uzlinách o více než 5 cm v největším rozměru

M vzdálených metastáz

MX nelze zjistit přítomnost vzdálených metastáz.
M0 žádné vzdálené metastázy
M1 vzdálených metastáz
M1a metastázy neregionálním lymfatickým uzlům nebo plicím
M1b metastázy jiných lokalizací

S markery nádorového séra

Sx nebyl hodnocen
S0 normální hodnota

laktát dehydrogenázy (LDH) (U / l), chorionický gonadotropin beta (β-CG) (mIU / ml), alfa-fetoprotein (AFP)

S1 10 x N nebo> 50 000 nebo> 10 000
N - horní hranice normální hladiny LDH

Stupeň I zahrnuje
Stupeň IA pT1 N0 M0 S0
Stupeň IB pT2, pT3 nebo pT4 N0 M0 S0
Stage IS Jakékoliv pT / TX N0 M0 S1-3

U pacientů s nádory zárodečných buněk v období varlat IA je primární nádor omezen na varlata a epididymis, bez známky lymfovaskulární invaze, nejsou klinicky a radiologicky přítomny žádné známky metastáz a hladina nádorových markerů je normalizována po orkonektorulektomii. Snížení nádorových markerů u pacientů s klinickým onemocněním v I. stupni by mělo být posouzeno, dokud jejich koncentrace nebude normalizována. U pacientů s nádory zárodečných buněk ve stádiu IB varlata má primární nádor výraznější známky lokálně invazivního růstu, ale nejsou žádné metastázy. V klinickém stadiu IS se po odstranění primárního nádoru zaznamenává trvalé zvýšení hladiny nádorových markerů, což je známkou subklinických metastáz nebo nádorů zárodečných buněk druhého varlat. Pokud je koncentrace nádorových markerů po orchofunelektomii snížena v souladu s očekávaným poločasem rozpadu, je pacient pečlivě sledován, dokud se hladina AFP, CG a LDH normalizuje. Stage I onemocnění v době diagnózy je zjištěno u 75-80% pacientů s seminomem a u 55% pacientů s neseminálními zárodkovými nádory varlat (NHOYA). Ve 5% případů NGOI je přítomen skutečný stupeň IS (trvale zvýšené nádorové markery po orchofuněkolektomii), zatímco téměř u všech pacientů této skupiny se objevují metastázy retroperitoneální lymfadenektomie (ZLAE) v retroperitoneálních lymfatických uzlinách (pN +) [2].

V roce 1997 vyvinula International Collaborative Group pro léčbu rakovinových buněk (IGCCCG) stagingový systém pro diseminované nádory varlat, založený na řadě nepříznivých klinických prognostických faktorů. Stacionární systém IGCCCG je zařazen do klasifikace TNM. Tento systém bere v úvahu histologickou strukturu, lokalizaci primárního nádoru a metastázy, stejně jako hladinu nádorových markerů před chemoterapií (tabulka 1) [6].

Tabulka 1.
Prediktivní systém stagingu IGCCCG

Primární nádor: varlata, retroperitoneální
Značky: S1
Žádné proximální viscerální metastázy

Primární nádor: varlata, retroperitoneální
Značky: S2
Žádné proximální viscerální metastázy

Primární nádor: varlata, retroperitoneální
Značky: S3
nebo
Non-plicní viscerální metastázy
nebo
Mediastinální primární nádor

Jakákoli lokalizace primárního nádoru.
Žádné proximální viscerální metastázy

Jakákoli lokalizace primárního nádoru.
Non-plicní viscerální metastázy

Klinické projevy

Klinický obraz testikulárního nádoru se skládá z příznaků způsobených přítomností primárního nádoru a metastázami. Nejčastějším projevem testikulárního tumoru je bezbolestné zvětšení varlat nebo výskyt novotvaru močového měchýře. Ve 20% případů je prvním příznakem onemocnění bolesti v šourku, v 27% případů - bolest v varlatu. U 10% pacientů probíhá testikulární tumor pod maskou orchiepididymitidy. V řadě případů může být výskyt nádoru předcházen snížením velikosti varlat.

Symptomatologie způsobená metastázami rakoviny varlat je určena tím, který orgán vymačká místo nádoru. Bolesti zad (11%) mohou naznačovat zvýšení retroperitoneálních lymfatických uzlin, které stlačují nervové kořeny nebo postižení bederních svalů v procesu nádoru. Komprese dolní dutiny a blokáda lymfatického traktu způsobují vznik edému dolních končetin. Porušení odtoku moči přes močovody může vést k rozvoji selhání ledvin. Výrazné zvýšení retroperitoneálních lymfatických uzlin může být střevní obstrukce.

Při šíření nádoru nad membránou jsou ovlivněny lymfatické uzliny mediastinu, a proto existují stížnosti na dušnost, kašel. Kromě toho se mohou zvýšit supraclavikulární lymfatické uzliny.

U neherminogenních testikulárních nádorů se mohou objevit dishormonální projevy. U těchto nádorů se gynekomastie vyskytuje v 7-36% případů v důsledku produkce významného množství lidského chorionického gonadotropinu nádorovým tkání. Kromě toho je u dospělých možné kvůli zvýšené produkci androgenů způsobené hyperreflexií a při masculinizaci dětí (makrogenitomie, růst vlasů, hlasová mutace, hirsutismus, předčasný vývoj kostních a svalových systémů, časté erekce).

Diagnostika

Fyzikální vyšetření člověka s podezřením na testikulární nádor by mělo zahrnovat vyšetření, palpaci šourku k identifikaci primárního zaměření, břicho (k detekci hmatatelných retroperitoneálních metastáz), mléčné žlázy (k vyloučení gynekomastie) a supraklavikulární oblasti (k posouzení přítomnosti metastáz).

Radiologické metody pro diagnózu testikulárního nádoru
V současné době se provádí ultrazvuk (ultrazvuk), který potvrzuje přítomnost nádoru, jeho lokalizaci v varlat a také vyloučí nádorovou lézi z kontralaterální strany. Ultrazvuk varlat není indikován v případech klinických příznaků testikulárního novotvaru a doporučuje se u mladých pacientů, kteří nemají hmatatelný testikulární nádor s retroperitoneálními nebo viscerálními metastázami a / nebo zvýšenými hladinami AFP a / nebo CG. Tato metoda vyšetření je také indikována pro sledování stavu kontralaterálního varlat. Magnetické rezonanční zobrazování (MRI) má vyšší senzitivitu (100%) a specificitu (95-100%) pro nádory varlat než ultrazvuk a také umožňuje diferenciaci seminomu a neseminomu. Vysoká cena metody neumožňuje její použití pro diagnostiku.

Sérové ​​markery nádoru
Sérové ​​nádorové markery jsou významnými prognostickými faktory pro testikulární nádory. Hodnocení jejich koncentrace je zapotřebí pro diagnózu a staging. Pokud je podezření na nádor testikulárního orgánu, určují se následující značky: AFP (produkované buňkami žloutkového vaku), CG (vyjádřeno trofoblasty), LDH (marker destrukce tkáně). Zvýšení hladiny nádorových markerů bylo pozorováno u 51% pacientů s nádory varlat. Zvýšení koncentrace AFP je zaznamenáno u 50-70% pacientů s NGS, CG - u 40-60% pacientů s NGS. U 90% případů NGS je pozorováno zvýšení jednoho nebo dvou markerů. Ve 30% případů se seminomem je možné zvýšit koncentraci CG. LDH je méně specifický marker a jeho koncentrace je úměrná objemu nádoru. Úroveň LDH se zvyšuje u 80% pacientů s diseminovanou rakovinou varlat. Negativní markery nevylučují přítomnost testem zárodečných buněk. Jsou studovány další nádorové markery. Konkrétně může být placentární alkalická fosfatáza (PCPF) potenciálně použita k monitorování pacientů s čistým seminomem [7].

Orchfuniculectomy
Všichni pacienti s nádory varlat v první fázi léčby podstoupí inguinální přístup nebo ortopedie. Při pochybném stanovení diagnózy je možná testiculární biopsie s naléhavým histologickým vyšetřením. V případech šíření nádorů zárodečných buněk s přítomností život ohrožujících metastáz může být orchofuněkolemie provedena ve druhém stupni po stabilizaci stavu během chemoterapie.
U pacientů se současným bilaterálním poškozením varlat, metachronózní rakovinou druhého varlat a pro porážku jediného varlat u případů s normální počáteční hladinou testosteronu a nádorem, který zaujímá méně než 30% orgánového parenchymu, je indikována konzervativní léčba nádorů varlat. V takových případech je výskyt nádoru spojeného cínem vysoký (82%). Proto je adjuvantní radiační terapie (20 Gy) doporučena pro všechny pacienty po resekci varlat. Komplikace radiační terapie zahrnují neplodnost a zpožděnou selhání buněk Leydigo. V tomto ohledu může u fertilních pacientů, kteří chtějí mít děti, dojít ke zpoždění radiace [8].

Patologické vyšetření odstraněného varlat by mělo zahrnovat

  1. Makroskopické vyšetření
    • Velikost semen a nádorů
    • Popis epididymis, spermatické šňůry a vaginální membrány
  2. Plátky
    • Části o velikosti 1 cm2 pro každý cm z maximálního měření nádoru
    • Části proximálního a distálního konce spermatické šňůry
  3. Mikroskopické vyšetření
    • Histologický typ nádoru podle klasifikace WHO 2004, který udává podíl každé buněčné složky
    • Cévní lymfatická invaze
    • Invaze albuminózních, vaginálních membrán, epididymis, testikulární sítě, spermatické šňůry
    • CIS v parenchymu parenchymu
    • kategorie pt (TNM 2002)
  4. Imunohistochemie (seminomové a smíšené nádory)
    • AFP
    • Hg
    • V kontroverzních případech
      • U seminomů: cytokeratiny (CAM 5.2), PLAP, c-kit
      • S TIN: PLAP, c-kit
      • Další doporučené značky: chromogranin A (Cg A), Ki-1 (MIB-1) [9].

Diagnostika a léčba karcinomu in situ (cín)
Formálně pacientky s cínem ukazují biopsii kontralaterálního varlata. Nicméně nízká incidence cínů (9%) a metachrónních kontralaterálních nádorů (2,5%), nízký stupeň nádorů druhého varlat a komplikace léčby cínu neumožňují doporučit rutinní biopsii kontralaterálního varlat u všech pacientů. Biopsie je indikována u pacientů s vysokým rizikem cínu z druhé strany (testikulární objem menší než 12 ml, kryptorchidismus v dějinách, věk méně než 40 let) [10]. Pro zvýšení citlivosti metody se doporučuje dvoubodová biopsie. Způsob výběru léčby cínu je radiační terapie až do celkové fokální dávky 20Gy v 10 frakcích 2Gy. Komplikace radiační terapie zahrnují neplodnost a zpožděnou selhání buněk Leydigo. V tomto ohledu u fertilních pacientů, kteří chtějí mít děti, může dojít ke zpoždění radiace.

Detekce metastáz
Průměrný poločas AFP je 5-7 dní, CG - 2-3 dny [7]. Aby bylo možné eliminovat přítomnost metastáz nádoru zárodečných buněk po orchofuněkolektomii, je nutno posoudit hladinu nádorových markerů. U pacientů s klinickým stagingem I je koncentrace markerů hodnocena až do normalizace. Určení úrovně AFP, chronické hepatitidy a LDH po orchofuněkolektomii je nezbytné k identifikaci příslušnosti k jedné nebo jiné prognostické skupině IGCCCG. Zachování zvýšených markerů nádoru indikuje přítomnost metastáz (mikroskopické nebo makroskopické); normalizace AFP, CG a LDH po orchofuněkolekcii nevylučuje šíření nádorového procesu. Během chemoterapie by koncentrace markerů měla klesat; udržování pozitivních hodnot AFP, CG a LDH je nepříznivým prognostickým faktorem.

Optimální metodou pro hodnocení stavu retroperitoneálních a mediastinálních lymfatických uzlin je počítačová tomografie (CT), supraklavikulární lymfatické uzliny - palpace. Citlivost CT skenu břicha a pánve ve vztahu k detekci retroperitoneálních metastáz je 70-80%. Přesnost metody závisí na velikosti lymfatických uzlin. Citlivost CT se zvyšuje o 3 mm. Magnetické rezonanční zobrazování (MRI) poskytuje CT podobný výsledek pro hodnocení stavu retroperitoneálních lymfatických uzlin, který se proto rutinně nepoužívá.

Standardní metodou pro vyšetření orgánů hrudní dutiny je radiografie v předních a zadních projekcích. Pro seminom s negativními retroperitoneálními a pánevními lymfatickými uzlinami stačí pouze RTG. Citlivější metodou pro hodnocení stavu plic a mediastinálních lymfatických uzlin je CT, která se doporučuje všem pacientům s NGOA a pacientům s pozitivním CT skenem břicha a pánve v seminomu.

Pozitronová emisní tomografie s fluorodeoxyglukózou (FDG-PET) nemá další diagnostickou hodnotu při rakovině varlat. Tato metoda je doporučena pro dynamické pozorování zbytkových lézí po chemoterapii v seminómu za účelem rozlišení životaschopných nádorů a nekrózy zárodečných buněk. Aby se zabránilo falešně pozitivním reakcím, měl by být PET proveden nejméně 4 týdny po ukončení systémové léčby.

Výskyt specifických příznaků je známkou pro skenování kostí a CT mozku.

Faktory předpovědi

V multivariační analýze jsou nejvýznamnějšími faktory v prognóze relapsu na klinický stupeň seminomu I velikost testikulárního nádoru (> 4 cm) a invaze do testikulární sítě [11]. Nepříznivým příznakem, který indikuje vysoké riziko mikrometastáz v klinickém stádiu nonsemina I, je angiolymfatická invaze primárního nádoru. Dalšími faktory nepříznivé prognózy nonseminózy jsou míra proliferace MIB> 70% a podíl karcinomu embrya v nádoru> 50% [12]. U diseminovaných nádorů zárodečných buněk má nárůst nádorových markerů a přítomnost viscerálních metastáz jiných než plic nežádoucí vliv na přežití [6].

Plodnost pacientů s rakovinou varlat

Pacienti s rakovinou varlat často vykazují abnormální změny spermií. Kromě toho má chemoterapie a ozařování také negativní vliv na plodnost. Pacienti v reprodukčním věku před léčbou by měli provést hodnocení plodnosti (hladina testosteronu, luteinizačního hormonu (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH)) a spermogramu. Pokud je to žádoucí, doporučuje se pacientovi kryoprezervaci spermií, která by měla být provedena před orchidejí. V případech bilaterální orchofuněkuly nebo s nízkým obsahem testosteronu po léčbě cínem je indikována substituční terapie testosteronem.

Léčba

Léčba nádorů zárodečných buněk ve stadiu I

Léčba seminomového stadia I

U 15-20% pacientů se klinickým stupněm seminomu I se vyskytují mikrometastázy, které jsou obvykle lokalizovány v retroperitoneálním prostoru a slouží jako potenciální zdroj recidivy po orchofuněkolektomii. Možnými taktickými přístupy v klinickém stadiu seminominu I jsou dynamické pozorování, radiační terapie a chemoterapie.

Dynamické pozorování po orchofuněkolektomii bylo studováno v několika prospektivně nerandomizovaných studiích. Při metaanalýze největších sledů pozorování byla skutečná míra přežití bez úmrtí na 5 let 82,3%. Míra recidivy u sledovaných nezvolených pacientů je 16,8%. Skutečná míra recidivy během prvních pěti let se pohybuje v rozmezí od 15% do 20%, přičemž většina relapsů je lokalizována v subfrenických lymfatických uzlinách. Opakující se nádory menší než 5 cm v největším rozměru jsou 70% recidiv a mohou být vyléčeny radiační terapií. Pouze 20% pacientů v této skupině vykazuje recidivující relapsy, což vyžaduje záchrannou chemoterapii. Pro větší recidivu se podle klasifikace IGCCCG doporučuje chemoterapie. Specifické přežití pacientů se seminomem v první klinické fázi při dynamickém pozorování je 97-100%. Hlavní nevýhodou této metody je potřeba intenzivního pozorování založeného na častém CT vyšetření břicha po dobu 5 let po orchofuněkolektomii [13].

Společná studie Radě pro lékařské výzkumy (MRC) a Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) (studie MRC TE 19), která porovnávala jeden cyklus chemoterapie karboplatinou (oblast pod křivkou) 7) s adjuvantní radiační terapií, neodhalila významné rozdíly míra recidivy, čas do rekurence a přežití mezi skupinami s mediánem 4 let [14]. V této souvislosti je adjuvantní chemoterapie s karboplatinou považována za alternativu k ozařování nebo pozorování v případě seminominu 1. stupně. Dvě kursy adjuvantní chemoterapie s karboplatinou snižují míru recidivy na 1-3%, ale tato taktika vyžaduje další studium [15].

Seminom je nádor s jedinečným rentgenem. Adjuvantní radiační terapie v oblasti retroperitoneálních lymfatických uzlin v mírných dávkách snižuje frekvenci relapsů na 1-3%. Navíc většina rekurentních nádorů je lokalizována mimo ozařované oblasti v plicích a mediálních lymfatických uzlinách. Na základě výsledků randomizované studie MRC [16] se doporučuje pacientům s seminomem stupně I T1-T3 s neporušenou lymfodrenážní cestou radiační terapie do para-aortální oblasti. Adjuvantní ozařování supradiafragmatických lymfatických uzlin ve fázi seminominu I není ukázáno. Protokol MRC prokázal snížení akutní toxicity a zlepšení kvality spermií po dobu 18 měsíců s využitím para-aortálního záření v porovnání s radiační terapií na para-aortální a ipsilaterální ileální oblasti (polní pole pro psí nohy). Současně byla frekvence relapsů v iliacových lymfatických uzlinách vyšší ve skupině, která dostala ozařování para- aortální oblasti (2%) ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili radiační terapii psí nohy (0%). V poslední době MRC dokončila další studii porovnávající adjuvantní radiační terapii s celkovou ohniskovou dávkou (SOD) 20Gy a 30Gy. Současně byla frekvence relapsů ve skupinách stejná s nižším výskytem komplikací ve skupině s nižším SOD [17]. Akutní toxicita je tvořena hlavně gastrointestinálními komplikacemi; zpožděná toxicita radioterapie byla zaznamenána u 2% pacientů. Radiační terapie má potenciál zvýšit riziko vzniku druhých nádorů, včetně druhého varlat (při nepřítomnosti stínění při ozařování).

Retroperitoneální lymfadenektomie (ZLAE) se nepovažuje za možnost léčby pro seminomii I. etapy. V prospektivní nerandomizované studii srovnávající léčbu ZLAE a radiační terapii byla tendence ke zvýšení retroperitoneální rekurence (9,5%) s použitím chirurgického přístupu [18].

Všichni pacienti se stupněm seminomu I mohou být rozděleni do skupin dobrých (0 rizikových faktorů) a nepříznivých (2 rizikových faktorů) předpovědi relapsu v závislosti na přítomnosti takových faktorů, jako je velikost nádoru> 4 cm a invaze v semenní tkáni. Pravděpodobnost vzniku metastáz ve skupinách je 32% a 12% [11]. Aby se snížila toxicita léčby ve skupině léčivých přípravků a snížila frekvence relapsů ve skupině nepříznivých prognóz, byla navržena taktika přizpůsobená riziku pro volbu metody léčby pro seminoma I. etapy. V prospektivní studii s použitím přístupu s rizikem (0 rizikových faktorů - pozorování, 2 rizikové faktory - 2 cykly AUC 7 chemoproteinace s karboplatinou) byla prokázána účinnost této techniky. Při krátkých sledovacích obdobích byla míra rekurence ve skupině pozorování 6% a u pacientů léčených chemoterapií to bylo 3,3 [19].

Léčba fáze NGT I

U 30% pacientů s klinickým stadií NGHI I existují mikrometastázy (stupeň II), které mohou být zdrojem relapsu v budoucnu. Asi 25% mikrometastáz je lokalizováno v retroperitoneálním prostoru, 10% - extraterperitoneálně. Rozpoznání nádoru vyžaduje další léčbu po orkonektorulektomii. Téměř 70% pacientů se stupněm IGOA nemá žádné metastázy a může být vyléčeno bez adjuvantní terapie. Aby se zabránilo nedostatečně intenzivní léčbě pacientů s patologickým stadií II a aby se eliminovala nadměrná toxicita u skupiny pacientů bez mikrometastáze, bylo navrženo použití léčby s rizikem. Možnými taktickými přístupy k léčbě fáze nonsemin I jsou pozorování, chemoterapie a ZLAE chránící nervy s adjuvantní chemoterapií při identifikaci kategorie pN +. Rizikově upravená léčba pro stupeň IGOA je v současné době založena na určení řízení pacientů v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti nepříznivých prognostických faktorů. Nejvýznamnějším faktorem při prognóze opakování pozadí dynamického sledování NGOYA I klinickém stadiu a vzniku metastáz po ekstraretroperitonealnyh RPLND je vaskulární invaze nádorových buněk primárního nádoru, který je detekován v 30-50% případů. Riziko recidivy u pacientů se stadií I NGLI, kteří jsou v dynamickém pozorování, je 15-20%, zatímco u nádorů s invazí cévního nádoru dosahuje pravděpodobnost progrese 50%. U pacientů bez cévní invaze, kteří byli podrobeni ZLAE s I patologickým stadiu NGS, je riziko extraretroperitoneální recidivy méně než 10% ve skupině operovaných pacientů s cévní invazí - 30% [4].

Pozorovací taktiky mohou být doporučeny u pacientů s IGOA s nízkým rizikem relapsu (bez cévní invaze). Jeho zdůvodnění je podstatný pokrok v metodách klinického stagingu a pozorování, možnost provedení účinné záchranné chemoterapie založené na cisplatině a chirurgické odstranění reziduálních nádorů. Pozorovací taktiky jsou spojeny s výskytem 30% recidivy, přičemž během prvních 12 měsíců vzrostlo 80% relapsů, 12% až 24 měsíců, 6% až 36 měsíců, 1% až 4 let a 5 let po orchundulectolii. U 35% pacientů s relapsy zůstává hladina nádorových markerů normální. Asi 60% rekurentních nádorů je lokalizováno v retroperitoneálním prostoru, 11% relapsů je velké. Celkové přežití pozorovaných pacientů je 97-100% [20].

Adjuvantní chemoterapie může být doporučena u pacientů s nestázkovou prognostickou skupinou NGOA I. stupně (přítomnost cévní invaze). Je obecně akceptováno provádění dvou cyklů léčby v režimu BER (bleomycin 30 mg, 1,3,5 dne, cisplatina 20 mg / m2, 1-5 dní, etoposid, 100 mg / m2, 1-5 dní, každých 21 dní proti hydrataci). Několik studií bylo věnováno studiu této taktiky, včetně málo přes 200 pacientů. Četnost relapsů po adjuvantní chemoterapii, včetně chemoterapeutického teratomu, je 2%. Při sledování 14-93 měsíců je celkové přežití této skupiny pacientů 98-100%. Incidence zpožděné toxicity je nízká; avšak nepříznivý účinek dvou cyklů BEP na plodnost nebyl zaznamenán. Dohled na pacienty, kteří dostávali adjuvantní chemoterapii, vyžaduje nižší počet CT vyšetření než v čekací taktice [9].

Pravděpodobnost extraterperitrioneálního šíření nádoru u 10% pacientů s IGO ve stádiu neumožňuje považovat ZLAE za metodu výběru u této kategorie pacientů. Chirurgický přístup je vyhrazen pacientům, kteří nemohou být pečlivě sledováni nebo kteří mají kontraindikace k chemoterapii. Standardním množstvím chirurgických přínosů je jednostranná retroperitoneální lymfadenektomie se zachováním para-aortálních sympatických buněk, které jsou odpovědné za antegrádní ejakulaci. Hranice ZLAE jsou určovány nejběžnější lokalizací retroperitoneálních metastáz. Omezený ZLAE vpravo se provádí z úrovně renálních cév zhora na úroveň vypouštění dolní mezenterické tepny ze spodní části, mediální disekce se provádí na přední straně aorty, bočně do pravého močovodu. Horní a spodní hranice omezeného ZLAE vlevo jsou podobné; disekce mediálních lymfatických uzlin se provádí na předním povrchu dolní žíly (IVC), bočně k levému močovodu. Laparoskopický ZLAE je potenciálně dobrou alternativou k otevřené operaci, ale v současné době není standardní léčbou [4].

Při provádění ZLAE bez zohlednění rizikových faktorů pro metastázu v retroperitoneálních lymfatických uzlinách se objevuje u 30% pacientů (patologický stupeň II). U 10% pacientů s pN0 kategorií je dále zaznamenáván výskyt metastáz za hranice ZLAE. Frekvence relapsů NGOA po ZLAE bez adjuvantní léčby u pacientů s patologickým onemocněním stupně II (pN +) dosahuje 30%. Nejčastěji se rekurentní nádory rozvíjejí mimo retroperitoneální prostor a pánvi. Vedení 2 cyklů adjuvantní chemoterapie založené na cisplatině po ZLAE v této skupině pacientů snižuje míru recidivy na 2%. Riziko retroperitoneální relaps po pečlivě provedena nervosberegayuschey RPLND Nízká (3, na novotvary 5 cm), buněčná atypie, zvýšená mitotická aktivita (> 3 mitózy na 10 zorných polí), nekróza, vaskulární invaze, infiltrace pseudocapsule a paratestikulyarnyh struktury aneuploidní DNA [9].

Klinické příznaky leydigomy se skládá z primárního nádoru projevů (zvýšení bezbolestný varle) příznaky metastáz (10%) a dishormonal příznaky (80% případů), zastoupené projevy virilizaci u dětí a feminizace (gynekomastie - 30%) u dospělých.

Diagnostický algoritmus na leydigome by měla zahrnovat posouzení úrovně nádoru AFP markeru hCG a LDH (typická normální hodnoty), hormonální profil (charakterizované zvýšenými hladinami estrogenu a estradiol, testosteron snížení, zvýšení koncentrace luteinizačního (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH), hormony), USA obě varlata (vyjma dvoustranných lézí), CT vyšetření hrudníku a břicha (k vyloučení metastáz). Je nutné diferencovat leidigomy s nádory zárodečných buněk, leuktocelulární nodulární testikulární hyperplazie a androgenitální syndrom.

Obvykle jsou ve stádiu diagnostiky leidigomy interpretovány jako nádory zárodočních buněk varlat a v první fázi léčby provádějí orchofunělectolii. U malých intraparenchymálních novotvarů se doporučuje resekce varlat s naléhavým histologickým vyšetřením, čímž se vyloučí okamžitá orchofuněkolemie u pacientů s stromálními nádory genitální šňůry. Pacienti, kteří mají při rutinním histologickém vyšetření nádor zánětlivých buněk nebo známky maligního leidigomu, se orchidejí. Pacienti bez metastáz, jejichž nádory nemají morfologické známky malignity, podléhají dynamickému pozorování. Preventivní léčba ZLAE se doporučuje pacientům s lokalizovaným leidigomem se známkami malignity. Za přítomnosti radiologicky zjistitelných zvětšených retroperitoneálních lymfatických uzlin je nutno provést ZLAE. Rovnoměrné metastázy leidigomu by měly být také radikálně odstraněny. U diseminovaných forem tumoru jsou terapeutické možnosti omezené: nádor je radiorezistentní a prakticky necitlivý na většinu použitých chemoterapeutických režimů. Nejvyšší účinnost byla zaznamenána u režimů založených na cisplatině a bleomycinu.

U benigního leigigomu je prognóza dobrá. Průměrná délka života maligního leydigomu je od 3 do 6 let. Synchronní vzhled metastáz leidigomu je nepříznivým prognostickým faktorem.

Sertoliom (androblastom, mezenchymální nádor sertoli-buněk

Sertoliomie tvoří 1-2% všech nádorů varlat. Sertoliomie se vyskytuje ve všech věkových skupinách. Průměrný věk pacientů je 40-45 let.

Většina sertolů je benigní, pouze 10% až 17% buněk Sertoli je maligních. Jediným spolehlivým znakem maligního sertoliomu je výskyt metastáz, které se obvykle objevují během prvního roku po diagnóze. Charakteristické lymfatické metastázy s lézemi retroperitoneálních lymfatických uzlin a výskyt hematogenních metastáz do plic, jater a kostí.

Makroskopicky jsou sertoliomy dobře definované žluté nádory menší než 5 cm v průměru. Mikroskopicky jsou sertoliomy reprezentovány eosinofilními buňkami s bledě vakuolovou cytoplasmou, pravidelnými jádry s inkluzemi. Buňky jsou zabaleny v pevných nebo trubkových strukturách. Strom nádoru je bohatý na kapiláry, někdy sklerotizovaný. Sertoliomy jsou charakterizovány expresí vimentinu, cytokeratinů, inhibinu (40%) a proteinu S-100 (30%). Možné morfologické příznaky malignity sertoliomu jsou velké velikosti (> 5 cm), pleomorfní jádra s nukleoly, zvýšená mitotická aktivita (> 5 x 10 HPF), nekróza, cévní invaze [9].

Existují 3 typy sertoli: typické, sklerotizující (zřídka), velké kalcifikace buněk. Macrocellular kalcifikující sertolioma spojena s dědičné syndromy Peyts-Jaggerse Carney a v 40% případů, často spojeny s příznaky endokrinní nerovnováhy může být oboustranný (44%) a / nebo multifokální (28%) [9].

Nejběžnějším příznakem tumoru Sertoliho buňky je vzhled hmatatelného, ​​osamělého, jednostranného, ​​malého testikulárního nádoru. Sertolóma může mít hormonální aktivitu, což způsobuje rozvoj gynekomastie, dětské maskulinizace, snížené libido a impotenci u dospělých. Ve vzácných případech se sertolikletochnaya nádor u dětí a mladých pacientů v kombinaci s syndrom Peyts - Jaggersem (multifokálních dvoustranných benigních lézí varlat ve spojení s těžkou gynekomastie, rychlý růst a zrychlilo osifikace kostí skeletu) a syndrom Carney (bilaterální sertoliomy, myxom srdce, kůže, prsu, ústní a nosní dutiny, adenomy hypofýzy a adrenálních žláz).

Diagnostický algoritmus pro leydigomem by měl zahrnovat hodnocení hladiny nádorových markerů AFP, CG a LDH, hormonální profil (testosteron, estrogeny, estradiol, LH, FSH, progesteron, kortizol), ultrazvuk obou varlat, CT hrudníku a břicha vyloučit metastázy). Pro sertoli není charakterizováno zvýšením nádorových markerů. Je možné zjistit zvýšení poměru estrogen / androgen, zvýšení koncentrací LH a FSH. Sertoliomy zpravidla jsou během ultrazvukového zobrazování vizualizovány jako hypoechoické solidní tumory. Kalcifický sertoliom je charakterizován specifickým ultrazvukovým znaménkem - několika hyperechoickými inkluzemi, které poskytují akustický odstín (kalcináty). Diferenciální diagnostika se provádí s nádory zárodečných buněk a adenomem sertoliklechnye varlat.
Typicky jsou sertoliomy interpretovány jako nádory zárodočních buněk varlat a v první fázi léčby provádějí orchofunělectolii. U malých intraparenchymálních novotvarů se doporučuje resekce varlat s naléhavým histologickým vyšetřením, čímž se vyloučí okamžitá orchofuněkolemie u pacientů s stromálními nádory genitální šňůry. Pacienti, kteří mají při rutinním histologickém vyšetření nádor zánětlivých buněk nebo známky maligního leidigomu, se orchidejí. Pacienti bez metastáz, jejichž nádory nemají morfologické známky malignity, podléhají dynamickému pozorování. Preventivní léčba ZLAE se doporučuje u pacientů s lokalizovaným sertoliomem se známkami malignity. Za přítomnosti radiologicky zjistitelných zvětšených retroperitoneálních lymfatických uzlin je nutno provést ZLAE. Solitární metastázy sertoliomu by také měly být radikálně odstraněny. U diseminovaných forem tumoru jsou terapeutické možnosti omezené: nádor je radiorezistentní a prakticky necitlivý na většinu použitých chemoterapeutických režimů.

Granulární buněčný nádor

Velmi zřídka se v sementech rozvíjí nádor buněk granulózy. Existuje mladistvá varianta a nádor granulózních buněk dospělých. Buněčný nádor mladých granulózních buněk je benigní nádor varlat u dětí a kojenců, což představuje 6,6% nádorů této lokalizace v této věkové skupině. Obvykle se nádor mladých granulových buněk vyvíjí během prvních 4 měsíců života a je charakterizován cystickou strukturou. U dospělých se buňka granulosa vyvíjí ve věku 40-50 let, v některých případech způsobuje výskyt endokrinních příznaků (gynekomastie, impotence) a může mít maligní klinický průběh (20% případů). Terapeutické taktiky jsou podobné těm jiným druhům diferencovaných nádorů sexuální šňůry [4].

Tacoma

Tethomy jsou velmi vzácné nádory varlat s benigním průběhem. Chirurgická léčba.

Špatně diferencovaný a nediferencovaný nádor buněk sexuální šňůry.

Nízké a nediferencované nádory se smíšenými pohlavními orgány jsou vzácné. Zhoubné formy jsou ještě vzácnější než benigní. Hlavním projevem onemocnění je výskyt palpitelného nádoru varlat. Úroveň markerů sérového nádoru a hormonální stav jsou zpravidla v normálním rozmezí. Metastáza maligních nádorů probíhá lymfogenním způsobem, v retroperitoneálních lymfatických uzlinách a hematogenně, do plic, jater a kostí. První fází léčby je orchofunělectologie. V přítomnosti metastáz v retroperitoneálních lymfatických uzlinách, jednoduchých nebo solitárních plicních metastáz je indikován chirurgický zákrok. Chemoterapie je neúčinná.

Smíšené nádory

Smíšené nádory jsou reprezentovány buněčnými prvky stromálních nádorů genitálního vlákna a nádorů zárodečných buněk. Nádory stromy genitálního vlákna jsou častěji kombinovány s nonseminomem, méně často se seminomem. Značky nádorů (AFP, CG) mohou být v normálním rozmezí. Orchofunkelektomie je první fází léčby smíšených nádorů. V klinických stádiích IA-B je výhodné provést profylaktickou ZLAE zaměřenou na potenciální odstranění mikrometastáz chemorezistentního nádoru sexuální šňůry. V klinických stádiích II-IV se doporučuje provést 3-4 kursy BEP, po nichž následuje kompletní bilaterální ZLAE, a to i při plné reakci na léčbu (možnost přítomnosti chemorezistentních nádorových buněk sexuální šňůry).

Gonadoblastom

Gonoblastom tvoří 0,5% všech novotvarů varlat. a vyvíjí se výhradně u mužů s různými formami sexuální dysgeneze. Ve 40% případů dochází k bilaterálnímu selhání. Gonadoblastom se skládá ze Sertoliho buněk, pojivové tkáně a zárodečných buněk (seminoma).

Klinické projevy tohoto nádoru jsou důsledkem vlivu tří hlavních faktorů: sexuální dysgeneze, přítomnost zárodečných buněk s potenciálem malignity a endokrinní aktivita prvků sexuální šňůry. Asi 80% pacientů s gonadoblastomem má ženský fenotyp, 20% mužů. Test na sexuální chromatin je negativní, karyotyp odpovídá XO, XY nebo XO / XY.

V první fázi léčby se provádí orchofunkelektomie. Prognóza gonoblastomu závisí na přítomnosti invazivního růstu nádorů zárodečných buněk. U čistého gonoblastomu odstranění nádoru vede k vyléčení. V přítomnosti invazivního seminomu v novotvaru varlat je prognóza podobná prognóze pro nádory zárodečných buněk. Taktika léčby gonadoblastomu s prvky invazivního seminomu odpovídá přijatým terapeutickým přístupům pro nádory zárodečných buněk [4].

Smíšené primární nádory jiných než zárodečných buněk

Mezenchymální nádory

Mesenchymální nádory se vyvíjejí z tuniku nebo mezenchymu varlat a jsou reprezentovány benigními nádory, jako je fibrom, angiom, neurofibrom a leiomyom. Chirurgická léčba. Prognóza je příznivá.

Ovariální epiteliální tumor

Ovariální epiteliální tumor se podobá nádorům vaječníků, má cystickou strukturu a může produkovat hlen. Jsou popsány maligní formy Brennerových nádorů.

Nádory sběrných kanálů a testikulární sítě

Nádory sběrných kanálů a testikulární sítě jsou adenomy (benigní) a adenokarcinomy (maligní). Chirurgická léčba. U adenokarcinomu v testikulární síti je účinnost chemoterapie nízká. Prognóza pacientů s adenomem je příznivá, dlouhodobé přežití pacientů trpících adenokarcinomem je 44%.

Karcinoid

Literatura popisuje asi 20 případů karcinoidu ve varlatech. Nádor může být primární a metastatický. V některých případech může být karcinoid kombinován s prvky teratomu. Klinickým projevem onemocnění je výskyt bezbolestného, ​​pomalu rostoucího nádoru varlat. Možná vývoj karcinoidního syndromu. U primárního varlatního karcinoidu vede orchidejí k vyléčení. Prognóza metastatických karcinoidních lézí je špatná.

Sekundární testikulární nádory

Sekundární testikulární nádory se vyskytují u lymfomů, akutní lymfocytární leukémie, stejně jako u řady pevných nádorů, jako je rakovina prostaty, plic, ledvin a novotvary gastrointestinálního traktu. Léčba je určena povahou primárního onemocnění.