logo

Stříznutí uretry u mužů: symptomy a léčba

Pod strikturou uretry u mužů je třeba rozumět zúžení lumen močové trubice až po její úplné zničení kvůli změnám jizev.

Vlastnosti anatomie uretrální u mužů

Urethra je tubulární orgán, který je koncovou částí dolního močového traktu. Začíná přímo za výtokovým otvorem močového měchýře a otevírá se štěrbinovitým otvorem na hlavě penisu.

V klinické praxi je obvyklé rozdělit močovou trubici na 3 hlavní segmenty:

  • prostatické (prochází v tloušťce prostaty);
  • membránové (obklopené vlákny svalů, které zvedají konečník, a hluboký příčný sval perineu, které zajišťují funkci zadržování moči a normální močení);
  • houbovitý (rozkládá se od urogenitální membrány po vnější otvor močové trubice obklopené houbovitým tělem močové trubice, slizniční membrána močové trubice v této části obsahuje velké množství slizniční žlázy a mezery).

Každá z nich se vyznačuje strukturálními rysy a funkcemi, které se berou v úvahu v průběhu léčby.

Příčiny tvorby striktury

Jakékoliv poškození sliznice a houbovitého těla močové trubice vede k vytvoření jizvy, která může změnit průměr močové trubice. Nejčastějšími příčinami uretrálních stricurů jsou:

  • traumatické účinky (nudné nebo pronikavé trauma v pánevním kruhu, perineu a pohlavních orgánech, poškození způsobené intraurethrálními manipulacemi a chirurgickými intervencemi, chemické popáleniny);
  • zánětlivý proces (gonoreálna uretritida, balanitida xerotické obliterany, poškození močové trubice v důsledku dlouhého pobytu katétru, endoskopické postupy a operace, které přispívají k mikrotraumatizaci sliznice a otevřený přístup k pronikání infekčních agens);
  • vrozené anomálie.

Zánětlivé strictures houbové uretry jsou charakterizovány:

  • latentní nástup onemocnění;
  • pomalý progresivní kurz;
  • nedostatečné jasné hranice poškození houbovité tkáně;
  • střídající se oblasti aktivního zánětu s úplnou spongiofibrosou;
  • periuretrální fibróza s účinkem membrán varlat, svalů a celulózy perineu do patologického procesu.

U některých pacientů nelze zjistit příčinu urethrální striktury. Současně nedochází k traumatu, uretritidě, katetrizaci apod. V takových případech může být stanovena diagnóza idiopatické striktury.

Klasifikace

V závislosti na umístění striktury uretry jsou:

Mohou být jednotné i vícenásobné. Jeden krátký striktur může být umístěn v membránovém oddělení, několik dalších - v houbovitém. Často mají nejen odlišnou lokalizaci, ale také různé důvody.

Neléčené a nekomplikované zúžení močové trubice je považováno za primární, komplikovaná verze onemocnění se vyvine s opakováním patologického procesu, tvorbou píštělí nebo abscesy.

Podle délky strikturního podílu:

  • po dlouhou dobu (více než 20 mm);
  • krátké (do 20 mm);
  • mezisoučet a celkové houbovité (respektive až 75% nebo více);
  • porážka celé močové trubice.

V klinické praxi se rozlišují následující stupně zúžení močové trubice:

  • snadné (se zúžením průměru močové trubice na 50%);
  • střední (až 75%);
  • těžké (více než 75%);
  • úplné zničení.

Klinické projevy

Klinický obraz urethrální striktury je charakterizován řadou projevů, jejichž závažnost závisí na umístění, stupni zúžení a jejích příčinách. Mezi nimi jsou hlavní:

  • častá naléhavá naléhavost;
  • naléhavost močení;
  • napínání a bolesti při močení;
  • jeho zpoždění;
  • oslabený průtok jet a jeho diskontinuita;
  • kropení;
  • noktury;
  • pocit neúplného vyprazdňování močového měchýře;
  • podráždění po močení.

Všechny tyto patologické příznaky nejsou považovány za specifické, mohou se vyskytovat u jiných urologických onemocnění. Nicméně, s strikturou močové trubice, existuje určitá sekvence jejich vzhledu: nejprve převládají projevy spojené s narušením vyprazdňování, poté se spojují akumulační příznaky.

Nejtypičtějším příznakem onemocnění je pomalý proud a přerušované močení, do něhož se moč později přidává po kapkách na konci proudu. Jak se lumen močové trubice snižuje, tyto projevy se zvětšují. Když se zúží na čtvrtinu nebo více, jsou vždy známky chronické zadržení moči.

Bolest je stejně důležitým příznakem této patologie. Objevuje se s počátkem močení, končí s ním a je vždy doprovázena pomalým proudem. Tento příznak je výraznější u zánětlivých a idiopatických strictů a může být nepřítomný během traumatické geneze onemocnění.

Přítomnost infekce a zánětu v močové trubici zvyšuje patologické symptomy, ale nejsou způsobeny samotnou strikturou, ale chronickou prostatitidou, cystitidou, pyelonefritidou atd.

Traumatické strictures jsou často doprovázeny známkami kombinovaného poškození (pánevní kosti, konečník) a jejich komplikace (chronická pánevní bolest).

Komplikace

Prodloužení existence urethrální striktury u mužů vede k porušení odtoku moči, ischémie tkáně a pronikání infekce do močové trubice, v důsledku čehož se objevují komplikace:

  • uretrální píštěl;
  • paraurethrální abscesy a flegmony;
  • vesikoureterální reflux;
  • ureterohydronefróza;
  • akutní a chronické infekce pohlavních orgánů (prostatitida, epididymitida, vesikulitida);
  • onemocnění močových cest (pyelonefritida, cystitida, pyonefróza);
  • urolitiáza;
  • chronické selhání ledvin;
  • sepse;
  • erektilní dysfunkce;
  • sekundární hypogonadismus;
  • neplodnost

Diagnostika

Střízlivý uretrál může být podezříván lékařem při dotazování pacienta, porovnáním stížností a anamnézy. Pro potvrzení diagnózy se provádí vyšetření a objektivní vyšetření. Další úlohu hraje dodatečné vyšetření:

  • retrográdní uretrografie (umožňuje určit místo, stupeň a rozsah zúžení);
  • antegrádní cystouretrografie (pokud je močová trubice propustná, pak kontrast vyplní svou imperiální strukturu, pokud není průchodnost, kontrastní látka se před zúžením rozšíří do proximální uretry;
  • uretroskopie (provedená s nejasnými výsledky výše uvedených studií nebo z neznámých důvodů pro tuto patologii k provedení biopsie);
  • cystouretroskopie (nutná v případě podezření na stenózu krčku močového měchýře nebo obstrukci močové trubice prostatickou hyperplazií);
  • ultrazvukové vyšetření močové trubice (poskytuje schopnost rozlišovat mezi normální strukturou houbovitého těla a tkáně jizvy, je ukázáno v zánětlivých a komplikovaných strictech);
  • spongiografie (umožňuje přesnější určení distálního okraje spongiofibrózy);
  • zobrazení magnetické rezonance močové trubice a močového měchýře s kontrastem (používá se v obtížných případech as opakovanými relapsy onemocnění);
  • bakteriologické vyšetření moči a výtok z močové trubice;
  • biochemické krevní testy (hladina kreatininu);
  • vylučovací urografie (ukázané v přítomnosti lézí horních močových cest).

Přesná informace o strikturních onemocněních, změnách v močových a pohlavních orgánech získaných během diagnózy je důležitá pro určení taktiky léčby pacienta.

Léčba

V současném stavu lékařská věda zná několik možností léčby pro zúžení močové trubice. Patří sem:

  • pozorování;
  • bougienage;
  • vnitřní optická uretrometrie;
  • resekce močové trubice s vytvořením anastomózy;
  • náhradní urethroplasty.

Pacienti s nepřítomností nebo malým počtem stížností s normálním stavem močového traktu a malým množstvím zbytkové moči v močovém měchýři mohou být pod dohledem lékaře. V tomto případě je nutný roční průzkum. Tito pacienti by si měli být vědomi možného rizika progrese onemocnění a potřeby aktivní léčby v budoucnu.

Bubeník močové trubice je jednou z nejstarších metod paliativní léčby. Účelem této intervence je rozšíření striktury na normální průměr (pro tuto část močové trubice). Za tímto účelem se po lokální anestézii zavede do močové trubice určitá velikost bougie a nechá se 15-20 minut. Tento postup se pravidelně opakuje. Četnost jeho provádění stanoví lékař, zaměřuje se na parametry močení.

Vnitřní optická uretrotomie je ekvivalentní svojí účinností na bougienu. Používá se při krátkých traumatických stricrech houbovité močové trubice. Jeho podstatou spočívá v pitvě jizev v zúžení. Poskytuje rozšíření močové trubice, pokud epitelizace předchází nadměrnému nárůstu jizvy, což není vždy případ. Po intervenci se doporučuje 3-6 měsíční boutique nebo autocatheterizace. Většina pacientů po operaci má progresi patologického procesu a potřebuje otevřenou chirurgickou intervenci.

Uretrální resekce s koncovou anastamózou je účinná radikální metoda léčby traumatických stricur membránových a houbovitých částí močové trubice. Pokud je však uretry postižena spongiofibrózou, je tato intervence doprovázena častými relapsy patologického procesu. To lze předejít aplikací anastomotické urethroplasty.

Substituční uretroplastika je jednou z nejkomplexnějších chirurgických zákroků na močové trubici. Používá se pro uretrální strictures delší než 2 cm, stejně jako v případech, kdy nejsou jiné metody účinné. Výběr techniky rekonstrukční chirurgie závisí na umístění a délce zúžení, stejně jako na přítomnost komplikací.

Který doktor se má kontaktovat

Chirurg-urolog se zabývá léčbou uretrálních strictures. Při vývoji komplikací se může poradit s nefrologem a androlog může být nutné. Pokud je podezření na patologii prostaty, onkolog je naplánován na vyšetření.

Závěr

Za předpokladu včasné diagnózy a správného výběru taktiky k řízení pacienta lze odstranit strikturu uretry. To umožňuje nejen zbavit se nepříjemných příznaků, ale také zabránit vzniku komplikací.

V programu "Live Healthy!" S Elenou Malyshevou o striktě uretry (viz 33:30 min.):

Stříznutí uretry

Urethrální striktura je zúžení močové trubice, která způsobuje poruchu toku moči z močového měchýře a potíže s močením.

Obrázek ukazuje rentgenový obraz, když je uretrální část pacienta naplněna radioaktivní látkou (bílá). Zúžení je jasně viditelné v močové trubici, procházející v oblasti kořene penisu (tzv. Bulbous oddělení).

Prevalence choroby

Uretrální strictures jsou většinou mužský problém. Urethra u žen je širší a mnohem kratší, takže její zúžení jsou vzácné a obvykle vznikají v důsledku komplikací gynekologické operace. U mužů v Evropě je výskyt uretrální striktury 350-600 případů na 100_000 mužské populace.

Příčiny kontrakce uretry

Tvorba zúžení močové trubice je způsobena tvorbou husté, neroztažitelné cévní tkáně kolem ní.

Nejčastěji se tvoří tkáň jizvy jako důsledek traumatu uretry, která je výsledkem úderu do perineu a penisu (dopravních nehod, padá na perineum) a pánevní zlomeniny.

Méně častým důvodem je infekční zánět močové trubice (kapavka, chlamydie a jiné pohlavně přenosné infekce).

Samostatně se rozlišují striktury, které se vyvíjejí jako komplikace lékařských manipulací na močové trubici - opakovaná katetrizace, bougieny, endoskopické operace prostaty a močového měchýře.

Někdy nelze jasně identifikovat příčinu vzniku zúžení - v těchto případech hovoří o idiopatické strikturě močové trubice.

Výskyt striktur uretry

V závislosti na stupni a rozsahu kontrakce může mít onemocnění různé projevy. Tkáň jizvy, která vytlačuje močovou trubici, se vytváří po dobu několika měsíců a let, a proto se obvykle neobjeví náhlá příhoda. S malým stupněm zúžení, urethrální striktury nezpůsobuje úzkost.

Vzhledem k tomu, že se kontrakce zvyšuje, pacienti začínají pozorovat potíže s močením ve formě poklesu tlaku močového proudu. Pacienti mají pocit neúplného vyprazdňování močového měchýře. Průmyslový paprsek se stává tenčí, v průběhu času se změní na výběr moči za pokles. Pro "vytlačení" z močového měchýře musí pacienti narovnat, napnout močový měchýř a břišní svaly.

Může být úplná neschopnost vylučovat moč - akutní zadržení moči - situace, která vyžaduje nouzovou urologickou péči!

Co je nebezpečné striktury uretry?

Stálé potíže s močením výrazně snižují kvalitu života pacientů. Neúplné vyprazdňování močového měchýře předurčuje vývoj infekce v něm, tvorbu kamenů a následné poškození ledvin s rozvojem selhání ledvin.

Diagnóza onemocnění

Pokud má lékař podezření na přítomnost zúžení močové trubice na základě stížností pacienta a jeho historie (informace o minulých onemocněních a operacích), diagnóza se provádí rentgenovou (uretrografií). Uretrza ze strany vnějšího otvoru je naplněna kontrastním činidlem a pak pořídí snímky na rentgenovém přístroji. Ve většině případů je taková studie postačující pro stanovení diagnózy. Někdy se uchýlí k složitějším metodám vyšetření - počítačovou tomografií na pozadí plnění močové trubice kontrastním činidlem nebo rentgenem v době močení. Můžete také prozkoumat oblast striktury ultrazvukovou sondou.

Léčba

Široce se uplatňuje dřívější sklon - zavedení kovových dilatátorů do uretry - je nyní zřídka používán, protože metoda není pro pacienta jen bolestná, ale také nese riziko infekce a vznik nových poranění uretry.

Při nově diagnostikovaných strikturách malé délky může být možné endoskopické zúžení (tzv. Vnitřní optická uretrotomie). Chirurg umístí speciální nástroj do močové trubice kamerou a iluminátem a pomocí miniaturního nože (znázorněného na obrázku) nebo laserového vlákna provádí zúžení řezu. Operace se provádí v celkové anestezii a vyznačuje se vysokou účinností v bezprostředním pooperačním období.

Bohužel po endoskopickém chirurgickém zákroku existuje riziko opětovného zjizvení - znovu se vytváří zúžení močové trubice. S takovými opakujícími se stricturami a dlouhými stricturami je nutné provést plastickou (rekonstrukční) chirurgii.

Rekonstrukční operace na močové trubici jsou rozděleny do dvou hlavních kategorií. Při anastomotické operaci se zužuje oblast zúžení a zbývající fragmenty močové trubice jsou vzájemně spojeny "od konce ke konci". Takové operace jsou možné, pokud délka zúžení je malá (1-2 cm), je provedeno úplné vyříznutí tkáně jizev a je možný vznik švu (anastomóza), konce zbývajících fragmentů bez napětí a úniku.

V opačných případech musí být odstraněný fragment močové trubice se zúžením nahrazen jiným tkáněm. Takové operace se nazývají nahrazení. Chcete-li nahradit močovou trubici, použijte fragmenty sliznice na tváři (nejčastěji), močový měchýř nebo konečník. Současně se uvolňuje močová trubice v celé zúžené části, otevře se její lumen a náhradní tkáňový fragment (štěp) se ohne do místa zúžení.

Prevence

K odstranění zánětlivých příčin urethrální striktury by měla být minimalizována pravděpodobnost pohlavní infekce. Nešpecifická profylaxe je omezena na použití bariérové ​​antikoncepce, vyloučení náhodného nechráněného pohlaví. S rozvojem uretritidy je nutné podstoupit plný průběh léčby s venereologem. Včasné potlačení zánětu lze snadno dosáhnout pomocí moderních antibakteriálních léků; jeho nepřítomnost s největší pravděpodobností vede ke vzniku urethrální striktury po 5-10 letech.

Předcházení traumatickým příčinám vývoje uretrální striktury spočívá především v dodržování standardů správné lékařské praxe. Nepřípustná kateterizace močového měchýře bez použití dostatečného množství maziva, neodůvodněná násobná katetrizace, katetrizace a jakákoliv instrumentální manipulace na pozadí zánětlivého procesu v močové trubici. Je dlouhou dobu (více než 10 dní) nežádoucí opustit katétr v močové trubici, protože je zdrojem infekce v močové trubici a následným rozvojem zánětu. Pokud má pacient trvalou neschopnost samo-močit po několika katetrizacích, měla by být instalována suprapubická (cystostomická) drenáž.

Stříznutí uretry

Striktura uretry je patologické zúžení vnitřního lumenu močové trubice, což vede k poruchám močení různého stupně závažnosti. Močení pro strikturu močové trubice se stává obtížné, časté a bolestivé, doprovázené stříkajícím proudem moči a pocity neúplného vyprazdňování močového měchýře. Diagnostika urethrální striktury vyžaduje urodynamické studie, uretrografii a uretroskopii, ultrazvuk močového měchýře s měřením zbytkového objemu moči, laboratorní vyšetření. V případě strikturu močové trubice může být nezbytné provést zúžení močové trubice, resekci strikturní oblasti s anastomotickou nebo náhradní uretroplastí.

Stříznutí uretry

Striktury močové trubice v urologii se vyskytují u 1-2% mužů a 0,5% žen. Převládání uretrálních stricurů u mužů je způsobeno větší délkou a složitostí struktury mužské uretry, stejně jako její lehčí náchylnost k poranění a dalším škodlivým faktorům. Potenciální nebezpečí nezjištěných nebo neúplně vytvrzené uretrální zúžení je pravděpodobnost vzniku infekce močových cest (cystitida, pyelonefritida), urolitiáza, močový divertiklů, úplné zablokování proudu moči, hydronefrózu, selhání ledvin.

Klasifikace uretrálních stricurů

Podle etiologie existují vrozené a získané uretrální strictures (traumatické, zánětlivé, iatrogenní). Podle patomorfózy jsou izolovány primární, opakující se a komplikované uretrální strictures. Porušení průchodnosti močové trubice s strikturou močové trubice může být částečné nebo úplné. Striktura může být lokalizována v přední části močové trubice (v oblasti vnějších otvorů - zvukovodu, capitate, penisu nebo bulbární karet) nebo zadní uretry (v prostaty nebo membranózní oddělení).

Podle délky jsou striktury močové trubice rozděleny na krátké (až 2 cm) a dlouhé (prodloužené - více než 2 cm). S lézemi 2/3 délky močové trubice mluví o subtotální strikturu; v případě zúžení lumen téměř celé uretry, celková (panuretrální) striktura. Úplná ztráta lumenu močové trubice a její obstrukce je považována za zničení močové trubice.

Příčiny uretrální stratifikace

Vrozené strictures močové trubice jsou poměrně vzácné (asi 2%) a jsou způsobeny především kontrakcí močové trubice v přední části. Častěji se urologové musí zabývat získanými stricturami močové trubice, které mohou být způsobeny zraněními (70%), zánětlivými procesy (15%) a iatrogenními příčinami (13%).

Post-traumatický uretrální zúžení, obvykle se vyvíjejí v důsledku tupého perineální trauma, pronikající poranění močové trubice, sexuální výstřelky (cizí tělesa močové trubice, penisu přetržení), pánevní frakturu (výsledný avtotravm, pády, pracovních úrazů), chemické, tepelné poškození urethra

Iatrogenic uretrální zúžení mohou být způsobeny nesprávným zacházením a nesoucí urologických operací - ureteroskopie, cystoskopii, bougienage, katetrizace, odstranění kamenů nebo cizích těles, TURP, radikální prostatektomie, penilní implantát, brachyterapii. U žen se mohou objevit uretrální strictures po narození poranění, vaginální hysterektomii, amputaci děložního čípku apod.

Uretrální zúžení zánětlivého původu se může vyvinout v důsledku přeneseného uretritidy (kapavka, chlamydie, tuberkulóza), balanitidy, nespecifických degenerativních procesů (sklerotizující lichen), a další. Uretrální vývoj zúžení mohou být spojeny s nemocí doprovázených zhoršení přívodu krve a metabolické uretry tkání - systémová ateroskleróza cév, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, arteriální hypertenze.

Z hlediska vývoje patogenních uretrální zúžení prochází několika fázemi: urotelu poškození a narušení integrity sliznice, tvorby močových pruhy, vrstvení sekundární infekce, proliferaci a granulační tkáně vedoucí nakonec k jizvy-sklerotické procesy.

Symptomy striktury uretry

Pacienti s dotyčného uretrální zúžení nemožnost přiměřené močení vyznačující slabý proud moči, nutnost napětí břišních svalů během miktsii, sprej proud moči, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, únik moči, a tak dále. D.

Na pozadí striktury uretry se může objevit bolest v oblasti pánve, krev v moči nebo ve spermatu, což snižuje sílu uvolňování ejakulátu. Přítomnost močových infekcí se projevuje abnormálním vylučováním z močové trubice a bolestivým močením. Se zřetelným stupněm urethrální striktury může být moč vylučována v kapkách, v některých případech dochází k úplnému zablokování odtoku moči, který vyžaduje okamžitou pomoc urologu.

Diagnostika striktury uretry

Při analýze anamnézy je nutné zjistit možné příčiny - onemocnění a okolnosti předcházející vzniku příznaků urethrální striktury. U pacientů s podezřením na zánětlivou strikturu močové trubice je ukázána laboratorní studie o rozměrech genitálních infekcí za použití metod vzájemných fondů, diagnostiky PCR a bakteriologické kultury. Analýza moči umožňuje detekovat erytrocytrii, leukocyturii, pyurie a jiné odchylky od normálních hodnot. Pomocí moči bacposa se detekuje patogen infekce močových cest a stanoví se citlivost antibiotika izolované flóry.

Rutinní screeningovou metodou pro podezření na strikturu uretry je uroflowmetrie, která nám umožňuje odhadnout průtok moči. Když strictura močové trubice během uroflowmetrie obdrží charakteristickou křivku s platovou fází a prodloužení doby míknutí. Ve zkouškovém komplexu hrají důležitou roli cystometrie, profilometrie a video-dynamický výzkum. Ultrazvuk močového měchýře, který se provádí okamžitě po močení, umožňuje zjistit množství reziduálního moči, abyste získali představu o stupni dekompenzace funkcí.

Rentgenové stanovení polohy a délky urethrální striktury se získává během výkonu uretrografie, anterográdní cysturetrografie, multispirální cystouretrografie. Radiokontrastní techniky také umožňují určit přítomnost falešných průchodů, divertikuly močové trubice, uretrálních kamenů a močového měchýře. Metody endoskopické diagnostiky (uretroskopie, cystoskopie) umožňují vyšetření oblasti urethrální striktury, stanovení pravděpodobných příčin, provedení biopsie tkáně pro morfologické vyšetření.

Střevní léčba uretry

Výběr léčby pro strikturu močové trubice se provádí individuálně individuálně, v závislosti na umístění, stupni a rozsahu skelerosklerotických procesů. S jednoduchými, jednorázovými a neroztaženými stricturami obvykle léčba začíná dilatací močové trubice. Pro tento účel se používají bougie-dilatátory různých průměrů a tvarů (rovný, zakřivený) nebo uretrální balónkové katétry. Nevýhodou bougieny je vysoká frekvence recidivy uretrálních stricurů.

Aby se zabránilo opětnému zúžení močové trubice nasazené do instalace močového stentu, který je schopen udržovat dostatečný průchod stenotické části močové trubice. Časté případy přemísťování nebo migrace uretrálních stentů však způsobují rozdělení metody poměrně omezené. Při krátkých (méně než 0,5 cm) dlouhých strictech močové trubice umístěných v bulvárním nebo bulbomembranózním oddělení močové trubice lze provést disekci stenotické oblasti - vnitřní uretrotomii pod vizuální endoskopickou kontrolou.

Pro uretrální strictures s délkou 1-2 cm je výhodné provádět otevřenou resekci močové trubice s end-to-end anastomotickou urethroplasty. Excizie urethrální striktury déle než 2 cm vyžaduje urethroplastiku pomocí štěpu z vlastních tkání pacienta (kůže předkožky, bukální sliznice).

Předpověď a prevence střihu uretry

Nejmenší procento recidivy urethrální striktury je pozorováno po rekonstrukčních operacích na močové trubici. Po roztažení močové trubice nebo uretrotomie je pravděpodobnost restenózy více než 50%. Po léčbě uretrálních strictů by pacienti měli být sledováni urologem a sledovat vzory močení.

Předcházení vzniku striktury uretry spočívá v prevenci STD, včasné léčbě uretritidy pod lékařským dohledem, pečlivé endourethrální postupy, vyloučení zranění a dalších nepříznivých faktorů. Prevence opakující se striktury močové trubice vyžaduje volbu vhodné metody léčby patologie.

Uretrální strikční disekce

CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ MNOŽSTVÍ NEBEZPEČNOSTI

V současné době se považuje za prokázané, že v převažující většině případů je účinná léčba onemocnění štítné žlázy uretry (SBU) možná pouze za pomoci kvalifikované rekonstrukční chirurgie. Obecné a topické léky, které mohou odstranit strikturu močové trubice nebo jaksi zlepšit průběh SBU, dosud neexistovaly. Praxe v posledních desetiletích přesvědčivě ukázala, že použití metod léčby, jako jsou bougieny a uretrotomie včetně vnitřní optické uretrotomie (HEU) pod přímou vizuální kontrolou, má velmi omezené náznaky, vysokou četnost relapsů a komplikací a nevyřeší problém léčby SBU. Bylo zjištěno, že zcela běžné operace vyříznutí postižené močové trubice a jejího koncového šití (technika Morion-Kholtsova) jsou vhodné pouze pro velmi krátké visící střihy a relativně nepodložené bulbární uretrální strictures. To vedlo k tomu, že byly vyvinuty a zavedeny do praxe účinné a bezpečné chirurgické zákroky spojené se zvýšením lumenu zúžené močové trubice v důsledku přemístění odříznutého zúžení pacientovy vlastní tkáně, jejíž použití umožnilo skutečně užít většinu pacientů se SBU. V posledních 30 letech byly pečlivě vybrány lidské tkáně, jejichž použití k obnovení močové trubice je spojeno s minimální četností komplikací (růst vlasů v močové trubici, odmítnutí atd.). Tyto tkáně zahrnují kůži předkožky, sliznicí líc a částí střeva (sigmoidální tlusté střevo). Použití vaginální membrány varlat, mukózní membrány močového měchýře, septického segmentu má především historický význam. Taková tkáň, jako je kůže šourku, stejně jako kůže předloktí na krmení cévního pediklu, byly používány mnohem méně často kvůli podstatně vyšší frekvenci komplikací.

V této publikaci jsme zkusili v přístupném jazyce pro ne-odborníka, aby vyprávěl o nejúčinnějších chirurgických zákrocích pro různé typy SBU, urethrální strictures různé lokalizace a délky, stejně jako pro obliteration (kompletní obstrukci) urethra. Po přečtení této publikace bude pacient trpící SBU pochopit, že neexistují téměř žádné beznadějné situace pro uretrální strictures. Problém je vyřešen, stačí vyhledat pomoc od opravdu kvalifikovaných odborníků v této oblasti. Současně by pacient měl být dokonale vědom toho, že pro léčbu SBU neexistuje žádná jedna nebo dvě univerzální operace a doktor, na kterého se odkazuje, by měl mít nejen dokonalé moderní teoretické znalosti, ale i poměrně široký repertoár a rozsáhlé praktické zkušenosti s prováděním různých operací, které jsou nejvhodnější pro úspěšné zacházení s různými případy SBU.

1. Předoperační příprava.

Po zvláštní prohlídce o SBU (vzestupná a sestupná uretrocystografie, uroflowmetrie, uretrocystoskopie apod.) Lékař pečlivě naplánuje operaci s přihlédnutím k následujícím faktorům:

· Lokalizace a délka striktury, stupeň zužování lumen močové trubice a závažnost fibrózy houbovitého nebo houbovitého těla dodávajícího močovou trubici;

· Příčiny a omezení existence striktury;

· Přítomnost komorbidity (IHD, diabetes atd.);

· Dříve používané metody léčby, především povaha a typ operací a radiační terapie.

Ošetřující lékař by měl pacienta pečlivě vysvětlit podstatu své nemoci a učinit hluboký důvod, proč si zvolí tento konkrétní způsob léčby nebo operace. Současně jsou prohlášení, jako je "vím, co dělám", "nemáte nic společného s vaším podnikáním, já sám znám to, co je pro vás nejlepší" atd., Stejně jako sliby o stopercentní účinnosti navrhované operace by měly pacientovi hluboce upozornit. Kvalifikovaný, vzdělaný a zkušený odborník může vždy a musí nejpodrobněji zdůvodnit vše, co bude s pacientem dělat. Musí si dobře uvědomovat účinnost a možné komplikace navrhované operace, a to nejen z vlastní zkušenosti, ale také ze zkušeností jiných autorů, které byly publikovány v literatuře, zejména v zahraničí. Lékař je povinen poskytnout pacientovi skutečnou informaci nejen o pozitivních aspektech operace, ale také o možných komplikacích. Dávejte pozor na lékaře, kteří slibují 100% účinek! Bohužel medicína v žádné oblasti své činnosti v reálném životě nemůže zaručit 100% účinku a je pravděpodobné disciplínou, která zaručuje pozitivní účinek léčby pouze určitou (i když velmi vysokou) pravděpodobností. Pouze lékař se širokým vyhlídkem a erudicí na mezinárodní úrovni, který pacientovi říká pravdu a nesnaží se donutit pacienta, aby měl operaci na něm, může inspirovat úplnou důvěru v dobře informovaného a vážně pečlivého pacienta o svém zdraví.

Když pacient, který obdržel všechny potřebné informace od lékaře, souhlasí s touto operací, musí podepsat informovaný souhlas. Poté se provádějí předoperační vyšetření (krevní testy, močové testy, EKG, fluorografie, konzultace terapeutů apod.) A podle výsledků je anesteziologa konzultován o volbě optimální metody anestezie. Před večerem a ráno operace se doporučuje, aby pacient provedl očista krve a důkladně umyl, zejména v oblasti dolní části břicha, slabiny, konečníku, perinea a vnějších pohlavních orgánů. Někdy jsou antibiotika předepsána pro profylaktickou operaci. Pokud se plánuje shromažďování oblastí bukální sliznice pro rekonstrukci močové trubice, doporučuje se pacientem v předvečer operace přidání antiseptických roztoků do obvyklé ústní hygieny a lepší profesionální čištění zubů a ústní dutiny.

2. Chirurgická léčba stricurů vnějšího otevření močové trubice a skapové fossy.

  • jako komplikace zavedení cizích těl a intervenčních nástrojů (kateterizace močového měchýře, uretroskopie a cystoskopie apod.) do močové trubice, zejména na pozadí koronární srdeční choroby (CHD) nebo systémové vaskulární aterosklerózy.
  • kvůli sklerotickému lichenu nebo balanitidě xerotica obliterans (BXO).
  • může být způsobeno zhruba provedenou obřízkou
  • v důsledku zavedení chemicky agresivních látek do močové trubice z roztoků chlorhexidinu nebo dusičnanu stříbrného používaných v medicíně, například kerosenu, který někteří pacienti používají jako "lidový lék" k léčbě kapavky.
  • bez zjevného důvodu (idiopatické).

Hlavním rysem léčby stricurů vnějšího otevření močové trubice a skapové fossy je nemožnost jejich úplného vyříznutí a šití zdravých konců močové trubice metodou "konec do konce". To je způsobeno skutečností, že v důsledku takových manipulací ve strictu této části močové trubice může dojít k významné deformaci močové trubice a hlavy penisu, což je při erekci výrazně zvýšeno. Bougienage a uretrotomie strictures navicular fossa končí recidivou v drtivé většině případů. V tomto ohledu je možné bez použití dalších "vložek" z vlastních tkání odstranit strikturu nebo zvýšit lumen močové trubice pouze v oblasti jejího vnějšího otevření nebo s velmi krátkým zúžením šupinovité fossy.

Krátké strictures vnějšího otevření močové trubice mohou být účinně odstraněny jednoduchou metotomií, malou operací, která zahrnuje podélnou disekci vnějšího otevření močové trubice a křížové šití okraje sliznice močové trubice s kůží hlavy penisu. Hlavním úkolem tohoto postupu je šití přesně slizniční membránu močové trubice a nikoli podkožní tkáň s kůží hlavy penisu. V opačném případě dojde k opakované zjizvení vnějšího otevření močové trubice a prodloužení striktury. Teze, že jednoduché operace nejsou vždy nutné pro tuto operaci, je vždy nutné vědět a správně provádět nejdůležitější technické kroky a fáze operace, na které závisí její výsledek.

V případě krátkých stricurů vnější (distální) části navicular fossa močové trubice se Y-V plastika aplikuje pomocí klapky hlavy penisu, což umožňuje zvětšit lumen navicular fossa. U delších nebo úplných stricurů této části močové trubice lze použít několik metod uretroplastiky s použitím kůže předkožky nebo lícní sliznice. Nejpopulárnější metody chirurgických plastů strictures navicular fossa s kůží předkožky jsou ty, které navrhli autoři jako Devine, Jordan, McAninch a Blandy-Tresidder. Výběr jedné z těchto technik závisí především na délce striktury a na preferencích chirurga (jeho zkušenosti s prováděním výše uvedených operací). Plastové strictures navicular fossa bukální sliznice jsou také velmi efektivní a populární. Podstatou operace uretrální zúžení eliminaci zvýšením jeho otevření v oblasti zúžení, jako je například použití předkožku pokožky a pomocí bukální sliznici a další pacientovy vlastní tkáně se snižuje na podélně pitevní striktur oblast a „šití“ ve výsledném defekt náplasti močové trubice nebo klapku z jednoho z uvedených tkání. Díky tomu je možné významně zvýšit lumen zúžené části močové trubice. Obvykle je-li dostatečné množství kůže předkožky (pacient nebyl předtím obřezán), v primárních rekonstrukčních operacích na skapové fusě močové trubice je dávána přednost použití kůže předkožky. Dáváme přednost použití klapky předkožky krve dodané metodou McAninch nebo Jordan. Pokud kůže předkožky nestačí k rekonstrukci zúžené navicular fosgy, nebo je postižena lichenias (xerotic balanitis), používáme záplaty ze sliznice pacienta líce, který je přijat během operace. Poškození sliznice tváře po transplantaci, provedené podle stávajících požadavků, se velmi dobře léčí, téměř bez zanechání stop. Po těchto operacích je katetr ponechán v močové trubici po dobu 1 týdne a pacient chodí se speciálně upraveným vakem pro pisoáry. Úspěšnost výše popsaných operací pro rekonstrukci rozsáhlých stricurů skapovitých fosfů zpravidla přesahuje 85%. Pro opakující se strictures scaphoid fossa, jeho úplné obliterace s masivními změnami obstrukce okolních tkání a také pro jeho strictures po operacích pro hypospadias, se provádí dvoustupňová rekonstrukce podle A. Bracka V první fázi je plocha skapovitých fossa zcela vyříznutá do zdravých tkání a část výsledné sliznice je implantována namísto výsledného defektu. Druhý stupeň operace se provádí za 6 až 12 měsíců, kdy se z aklimatizované sliznice tváře vytvoří močová trubice. Účinnost této intervence je v rozmezí 80%.

3. Chirurgická léčba visících stricurů močové trubice.

Pro navicular fossa a přibližně k přední (distální) 1/3 skrotalové části močové trubice prochází její závěsná část. Striktury a strikturní onemocnění této části močové trubice se nejčastěji objevují v důsledku úrazů, instrumentálních a endochirurgických zákroků a manipulací, sklerotizujících lišejníků, zánětlivých procesů způsobených především pohlavně přenosnými infekcemi (nejčastěji kapavky). Nicméně příčiny strictu vnějšího otevření močové trubice, a zejména skapidovité fossy, mohou také způsobit zúžení ve visící oblasti. Charakteristickým znakem tohoto oddělení močové trubice je jeho hustá vazba na kavernózní těla penisu a poměrně úzký průměr houbovitého těla obklopujícího močovou trubici a zajištění jejího zásobení krví. Tato vlastnost určuje především výběr metody léčby. Použití interní optické uretrotomie (HEU) pro léčbu strictu závěsné močové trubice je v současnosti ve velké většině případů vyloučeno. To je způsobeno skutečností, že vzhledem k anatomickým vlastnostem popsaným výše, uretrotomie může způsobit vážné poškození houbovité těleso, jakož i traumat penis kavernózních těles, které mohou vést k relapsu zúžení, jeho prodloužení, a v některých případech, a erektilní dysfunkce. excize chirurgie a zúžení močové trubice sloučeniny její zdravé konce (vyříznutí-anastomóza) mohou být použity, může vést k výraznému narušení a zkrácení penisu s močové trubice striktur karty visí délku 0,5 cm. Pro delší striktury těchto operací. V tomto ohledu vyžadují rozšířené a opakující se strictures zavěšené močové trubice použití metod pro zvýšení lumen zúžené močové trubice přenosem vlastních tkání. Všechny operace používané pro strikturu závěsné močové trubice lze rozdělit na jednostupňové a dvoustupňové.

První skupina jednostupňových operací se používá pro primární a ne dříve provozované strictures, které zabírají až 2/3, někdy více než délka zavěšené uretry. Pokud je dostatečné množství kůže předkožky a není postiženo sklerotickými licheny, použije se pro vložení do předtím odříznuté zúžené uretry náplast kůže předkožky získaná metodami takových autorů jako McAninch nebo Orandi. U pacientů s dříve provedenou obřízkou nebo pokud je kůže předkožky postižena sklerotickými licheny, je lepší použít bukální sliznici jako plastový materiál pro rekonstrukci močové trubice. Stejně jako u strictu navicular fossa se zúžené části zavěšené uretry dělí v podélném směru a místo výsledné vady se umístí štěp. V tomto případě je klapka kůži předkožky na přívodním stopky je upevněn na ventrální část (nižší) močové trubice a náplasti z kůže předkožky, nebo ústní sliznici, podle některých autorů, že je lepší opravit (horní) část močové trubice hřbetní. Nicméně studie posledních let ukázaly, že sliznice mohou být fixovány na spodním a bočním povrchu močové trubice se stejným úspěchem, který přesahuje 85-90%.

Druhá skupina operací se provádí ve dvou fázích. Tyto operace se používají pro těžkou strikturní chorobu, která postihuje celou zavěšenou část močové trubice, zejména pokud je způsobena sklerotickým lichenem. Indikace pro dvoustupňové operace jsou také dříve neúspěšně provozované případy SBU nebo hypospadie, jestliže existují rozsáhlé jizvy modifikované a deformované tkáně. Preferujeme metodu A. Bracka, který byl popsán výše. Úspěch takových operací činí 80%.

4. Chirurgická léčba strikturní choroby bulbózní uretry.

Bulbární uretrální striktury, což je o 1/3 jeho vnějšího šourku části k bodu, kde se močová trubice prochází pánevní membrány svalů, nejčastěji v důsledku tupých perineální trauma, nářadí a manipulačních operací na močovou trubici, stejně jako převáděné gonorrheal uretritidy.

U bulbických uretrálních striktur až do délky 1 cm s různým stupněm úspěšnosti se používá vnitřní optická uretrotomie (HEU), u které jsou tyto strictures prakticky jediným odůvodněným ukazatelem. V posledních letech se odborníci domnívali, že od té doby by mělo být pouze jedno HEU míra úspěšnosti po první uretrotomii provedené podle indikací je 60-80%, po druhém 30-40% a po třetině tendence k nule. Současně, ať už to byla uretrotomie se studeným nožem nebo například s laserem, nezáleží na tom a neovlivňuje výsledek. V případě stricurusu ušní dutiny až do délky 3,0 cm je standardní operací operace vyříznutí postižené močové trubice společně s okolními jizvy a šitím jejích zdravých konců (operace Morion-Holtsova s ​​excizií-anastomózou). V naší praxi jsme se úspěšně používá tuto operaci v rámci omezení močové trubice až 4 cm., Používání technologie mobilizovat segmentu distální a proximální močové trubice a jeho relativní přemístění cavernosa penisu, rozebírá mezhkavernoznoy oddílů, atd. Tyto operace mají úspěšnost vyšší než 95% a při správném provedení prakticky nezpůsobují komplikace, včetně zakřivení penisu a erektilní dysfunkce.

Stricture onemocnění bulboznoy urethry, která způsobuje zúžení delší než 3-4 cm. Ve všech případech vyžaduje použití operací k přenesení vlastních tkání pacienta do zúžené oblasti, aby se zvýšil průchod močové trubice. Kůže předkožky a bukální sliznice se používá jako plastový materiál pro rekonstrukci této části močové trubice. Použití určité tkáně je dáno jak délkou striktury, tak dostupností tkáně (stav, blízkost místa rekonstrukce, jednoduchost plotu). Kombinované operace se někdy používají při svařování dorsální (horní) nebo ventrální (dolní) stěny močové trubice metodou "konec do konce" a zbytek močové trubice se rekonstruuje pomocí jedné z vlastních metod přenosu tkáně (rozšířená anastomóza, střevní anastomóza). Stejně jako u ostatních oddělení močové trubice úspěšnost rekonstrukčních operací s prodlouženým zúžením bulbární uretry přesáhne 85%, závisí však na délce zúžení, stavu houbovité tkáně a dříve používaných metodách léčby (radiační terapie). V některých případech, s cílem optimalizovat hojení, intaktní a dobře dodávaný krevní svazek, například m. Pohybuje se do oblasti plazmatu bulbární uretry. gracilis

5. Chirurgická léčba stricur membránové nebo preprostatické uretry.

Striktury membranózních nebo prostatických úseků močové trubice se nejčastěji projevují v důsledku traumatických poranění pánve doprovázené prasknutím močové trubice po endouretračních operacích a manipulacích, retropubickou adenomektomií, radikální prostatektomií nebo externí radiační terapií pro rakovinu prostaty. Jsou také nazývány distrakční vadou močové trubice, protože často lumen močové trubice zcela chybí a je nahrazen konglomerátem jizvy. Striktury zadní uretry jsou eliminovány vyříznutím poškozené a zúžené oblasti močové trubice společně s konglomerátem okolní jizvy a šitím konců močové trubice nebo močové trubice a špičky prostaty pomocí metody "konec do konce". V tomto případě se nejčastěji používá perineální a mnohem méně často břišní přístupy, stejně jako jejich kombinace během jedné operace. Během operace je zúžená oblast a tkáň jizvy vyříznuty na normální sliznici močové trubice a hirose-definovanou apikální část prostaty. Prostatická (proximální) část močové trubice se aplikuje ze 8 na 12 stehů, které jsou pak fixovány na distální část močové trubice, takže sliznice močové trubice na jednom konci je pouze zešikmena ze sliznice druhého konce. Současně se v některých případech dodatečně mobilizuje distální část močové trubice, provádí se disekce mezikvartérní přepážky, vyříznutí oční kosti za účelem vytvoření anastomózy bez napětí. Tato technika operace byla navržena R. Turner - Warwick a později rafinovaný G. Webster, A. Mundy a další autoři. Podle našeho názoru má výhodu oproti známým operacím v naší zemi podle V.I. Rusakov a ještě více podle PD. Solovov, protože umožňuje pod přímou vizuální kontrolu šití mezi zdravou tkáň. A tím se zvyšuje šance na úspěch, jehož frekvence v kvalifikovaných rukou přesáhne 90%.

6. Léčba prostatických uretrálních stricurů.

Pravé striktury prostatického oddělení močové trubice jsou poměrně vzácné a jsou výsledkem poranění nebo chirurgického zákroku (adenomektomie, transuretrální resekce) a radioterapie do oblasti pánve. Při poměrně krátkém zúžení prostaty močové trubice lze úspěšně použít transurethrální resekci prostaty (TURP) pomocí speciálních endoskopických nástrojů. Nicméně, s úplným zničením prostatické uretry je to zbytečné. V takových případech, které jsou vážným testem operačního chirurga, by měl být aplikován kombinovaný perineální a retropubický přístup, který umožňuje jak uretru, tak i močový měchýř oddělit, mobilizovat a šit mezi zdravé tkáně močové trubice a močového měchýře. Během takového zásahu musí být v některých případech provedena radikální prostatektomie, což také vyžaduje speciální dovednosti. Po takových rekonstrukčních operacích, inkontinenci a moči se často vyvíjí a pacient by měl být varován, že v budoucnu bude potřebovat implantát umělého svalujícího močového měchýře. Úspěch těchto operací je v rozmezí 75-85%, v závislosti především na zkušenostech a dovednostech chirurga.

7. Léčba těžkých forem strikturních onemocnění, recidivující a úplné strictures a obliterations (kompletní zjizvení lumenu) močové trubice.

Úplné uzavření lumen močové trubice v celém nebo velmi velkém rozsahu, což trápí několik částí močové trubice, je nejobtížnější a nejtěžší test jak pro trpícího pacienta, tak i pro lékaře, který se o tyto případy zaobírá. Operační chirurg musí mít celý arzenál moderních operací, které se používají pro uretrální strictura s různou lokalizací. Léčebna, kde se tato léčba provádí, musí být dokonale vybavena všemi potřebnými prostředky: od vysoce kvalitních nástrojů a materiálů pro šití až po moderní endoskopické a další vybavení.

Výběr léčby pro prodloužené a opakované strictures a obliterations močové trubice závisí na jejich délce a umístění, vztah k okolním tkáním a jejich stavu, stupeň uchování uretrální tkáně a její krevní zásobení a další faktory. Používají se jednostupňové a dvoustupňové operace, které jsou v některých případech doplněny endoskopickými intervencemi (interní optická uretrotomie, transuretrální resekce). Jedna operační technika velmi zřídka umožňuje zvládnout nejtěžší případy opakující se SBU. Často jeden pacient používá jednu nebo několik technik přenosu tkáně (od malých skvrn od bukální sliznice až po úplné obnovení pacientovy vlastní trubice uretry uvedené v jiných částech) a šití zdravých nebo rekonstruovaných konců uretry mezi sebou (end-to-end anastomóza). Často je nutné uchýlit se k dvoustupňovým operacím využívajícím techniky Bracka, Johansona nebo Schreiter. Úspěch operací v tak ztížených případech, jak je správný, je o 15-20% méně často než u méně komplikovaných střihů a do značné míry závisí na zkušenosti a kvalifikaci chirurgického týmu, stejně jako na úrovni vybavení zdravotnického zařízení.

8. Funkce pooperačního období.

Hlavním rysem řízení pacientů po provedení plastických a rekonstruktivních operací na močové trubici je opotřebení uretrálního katétru a často suprapubické drenáže močového měchýře (epicystostomie), které se nacházejí v celé močové trubici a v močovém měchýři. V moderní urologii jsou katétry Foley nejčastěji užívány k pooperační drenáži močového měchýře. Charakteristickým rysem takovýchto katétrů je, že jsou drženy v močovém měchýři kvůli nafukovacímu balonu, který je v něm umístěn. Po instalaci katétru je balón naplněn sterilní vodou pomocí speciálního ventilu a po odstranění katétru je balónek vyprázdněn. Pro odvodnění močové trubice dáváme přednost použití silikonových katétrů, protože jsou méně pravděpodobné, že způsobí zánětlivou reakci močové trubice. Účelem katétru a epicystostomie je poskytnout "kostru" pro uzdravení močové trubice a zabránit vniknutí moči do oblasti její rekonstrukce. Katétr zůstává v močové trubici a v močovém měchýři po dobu 3 až 5 dnů po transuretrální resekci nebo vnitřní optické uretrotomii, a to až 3 až 4 týdny. Vedle katétru může mít pacient v ráně odtoky, které jsou obvykle odstraněny během několika následujících dnů po operaci. Na začátku ve všech případech odstraňujeme katétr z močové trubice, poté, co se ujistíme pomocí uretrografie při absenci kontrastu. Pokud stále existuje značná necitlivost, je katétr ponechán další týden. V případech, kdy po odstranění katétru z močové trubice míra močení přesahuje 20 ml / s, je epicystostomie odstraněna ve stejný den. V ostatních případech je odstraněn po 2 až 3 dnech, pokud pacient má adekvátní močení. V případě dynamického pozorování pacienta se provádí kontrolní uretrografie 3 a 12 měsíců po operaci, uroflowmetrie pro první rok každé 3 měsíce a uretrocystoskopie podle indikací.

My, stejně jako naši kolegové ze západní Evropy a USA, raději minimalizujeme pobyt pacienta v nemocnici. Snížení doby hospitalizace snižuje riziko nemocniční infekce, pooperační supuraci rány, vznik infekcí močových cest. Po chirurgickém zákroku na prodloužené nebo opakující se stricování močové trubice jsou naši pacienti někdy v nemocnici po dobu 1 týden nebo déle, při dodržení přísného odpočinku po dobu prvních 3 až 4 dnů. Doporučujeme pacientům pohybovat se méně během prvního týdne po operaci a po dobu prvních 1 měsíce po něm prakticky nesedí, protože a při aktivních pohybech a ve zasedací poloze může být na švy nadměrný tlak, což nepodporuje kvalitní hojení zóny rekonstrukce. Pacientům se doporučuje používat nejméně 2,5 - 3,0 litru tekutiny denně. Někdy jsou profylaktické a terapeutické účely v pooperačním období předepisovány antibiotika a anticholinergika, aby se zabránilo spasmodickým kontrakcím močového měchýře. Bohužel, opakování SBU se může objevit mnoho let po operaci. V tomto ohledu doporučujeme našim pacientům udržovat blízký kontakt se svým lékařem.

CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ SBU JE JEDEN Z HLAVNÍCH SPECIALIZACÍ ANDROS KLINIKY A ODDĚLENÍ UROLOGIE A CHIRURGICKÉ ANDROLOGY RMAPO. PROVÁDÍME VŠECHNY TYPY PROVOZNÍCH A ENDOSKOPICKÝCH INTERVENCÍ V RÁMCI PRIMÁRNÍCH A OPAKOVANÝCH STRIKTŮ URETRŮ JAKÉKOLIV LOKALIZACE A NAPÁJENÍ. NAŠÍ KLIENTY Naši zaměstnanci neustále zlepšují kvalifikaci a pracují v těsném kontaktu s odborníky v oblasti chirurgie uretry se světovým názvem.